Брюшная полость - самая большая полость тела челове­ка. Ее окружают внутрибрюшная и внутритазовая фасции, покрывающие изнутри следующие анатомические образования: вверху - диафрагму, спереди и с обеих сторон - мышцы стенки живота, сзади - поясничные позвонки, квадратную мыш­цу поясницы и подвздошно-поясничные мышцы, снизу - диафрагму таза.

В брюшной полости находится брюшинная полость (cavitas peritonei) - щеле­видное пространство между листками париетальной (peritoneum parietale) и висце­ральной (peritoneum viscerale) брюшины, содержащее небольшое количество серо­зной жидкости. Следует заметить, что в практической хирургии часто употребляется понятие “брюшная полость” вместо “брюшинной”. На начальных этапах развития органы брюшной полости располагаются рядом с брюшинным мешком и, посте­пенно вращаясь, погружаются в него. Листок париетальной брюшины выстилает стенки брюшной полости, а листок висцеральной - покрывает органы: одни - со всех сторон (так называемое интраперитонеальное расположение органов), другие - лишь с трех (мезоперитонеальное), некоторые - только с одной стороны (ретроперитонеальное). В случае, если органы не покрыты листком висцеральной брюшины, речь идет об их экстра перитонеальном расположении.

Интраперитонеально расположены следующие органы или части органов брюш­ной полости: желудок, тощая, подвздошная, поперечная ободочная, сигмовидная кишка, а также слепая кишка с червеобразным отростком, верхняя часть ДПК, маточные трубы.

Мезоперитонеально расположены печень, желчный пузырь, нисходящая часть ДПК, восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки, матка и мочевой пузырь. Поджелудочная железа покрыта брюшиной только спереди и занимает ретроперитонеальное положение. Предста­тельная железа, горизонтальная часть ДПК и нижняя треть прямой кишки, почки, надпочечники и мочеточники расположены экстраперитонеально.

Этажи брюшной полости

Брюшную полость делят на два этажа: верхний и нижний. Между ними проходят поперечная ободочная кишка с брыжейкой (mesocolon transversum) или линия фиксации брыжейки поперечной ободочной кишки к задней стен­ке живота.

В верхнем этаже брюшной полости расположены печень, желчный пузырь, желудок, селезенка, верхняя часть ДПК и большая часть поджелудочной железы. Кроме того, здесь находятся жизненно важные относитель­но ограниченные пространства, или сумки, соединяющиеся между собой с помощью узких щелей. К ним относятся сальниковая, печеночная и преджелудочная сумки.

Сальниковая сумка (bursa omentalis), имеющая вид щели, расположена сзади желудка и малого сальника. В сальниковой сумке находятся передняя, задняя, ниж­няя и левая стенки.

Передняя стенка сумки состоит из малого сальника (omentum minus), задней стенки желудка и желудочно-ободочной связки, которой начина­ется часть большого сальника, расположенная между желудком и поперечной обо­дочной кишкой. Иногда (если она хорошо просматривается) в передней стенке сальниковой сумки видна желудочно-селезеночная связка.

Малый сальник является дупликатурой брюшины, начинающейся от ворот пе­чени и заканчивающийся в малой кривизне желудка и близлежащей части двенадцатиперстной кишки. В сальнике различают печеночно-двенадцатиперстную, пече­ночно-желудочную и желудочно-диафрагмальную связки.

Задняя стенка сальниковой сумки - это париетальная брюшина, за ней распо­ложены поджелудочная железа, верхняя часть двенадцатиперстной кишки, левая почка, левый надпочечник, нижняя полая вена, брюшная часть аорты и брюшной ствол. Сверху сумки находится хвостатая доля печени и часть диафрагмы, а с левой стороны - селезенка и желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale).

Нижняя стенка сальниковой сумки образована поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Через полость указанной сумки в лучевом направлении (сзади наперед) от под­желудочной железы проходят в виде буквы “V” две связки: желудочно-поджелудочная (lig. gastropancreaticum) и пилоропакреатическая (lig. pyloropancreaticum), отде­ляющие преддверие сальниковой сумки от собственно ее полости. В гастропанкреатической связке находится левая желудочная артерия. Полость сальниковой сумки соединена с верхним этажом брюшинной полости сальниковым отверстием (foramen epiploicum), представляющим правую стенку полости сумки. Ширина сальникового отверстия - 3-4 см, и, если нет спаек, в него проходят 1-2 пальца. Особо опасны ранения его передней и задней стенок, так как в толще печеночно-двенадцатиперстной связки находятся крупные сосуды, нервы и желчные протоки, а сзади - нижняя полая вена.

Кроме того, сальниковая сумка имеет преддверие (vestibulum bursae omentalis), ограниченное сверху хвостатой долей печени, снизу - ДПК, сзади - париетальной брюшиной, которая покрывает нижнюю полую вену. В данной сумке расположен верхний сальниковый карман (углубление). Находясь в пред-

К сальниковой сумке можно добраться, разре­зав малый сальник или желудочно-ободочную связ­ку (наиболее применяемый способ) или брыжейку поперечной оболочной кишки, а также через сальниковое отверстие.

Печеночная сумка расположена между правой долей печени и диафрагмой. Сверху и спереди нее находится диафрагма, снизу - верхнезадняя по­верхность правой доли печени, сзади - правая часть венечной связки печени (lig. coronarium), слева - серповидная связка dig. falciforme). Часть печеночной сумки между задней поверхностью правой доли печени, диафрагмой и венечной связкой называется правым поддиафрагмальным (надпеченочным) пространством. Книзу оно переходит в правый латеральный канат нижнего этажа брюшной полости.

В пределах правого поддиафрагмального пространства могут образоваться под- диафрагматьные гнойники как осложнение гнойного , холецистита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

В результате ранения полых органов, прободной язвы желудка и прочих пато­логических состояний в брюшную полость проникает воздух, который при верти­кальном положении тела накапливается в печеночной сумке. Его можно обнаружить во время проведения рентгеноскопии.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) расположена впереди желудка, а сверху находятся диафрагма и левая доля печени, сзади - малый сальник и передняя стен­ка желудка, впереди - передняя стенка живота. Справа преджелудочная сумка от­делена от печеночной сумки серповидной связкой и круглой связками печени, а слева не имеет выраженной границы.

Между верхней поверхностью левой доли печени и нижней поверхностью диа­фрагмы образуется щель, или левое поддиафрагмсньное пространство, отграниченное от левого латерального канала нижнего этажа брюшной полости постоянной диа­фрагмально-ободочной связкой.

Нижний этаж брюшной полости - это пространство между брыжейкой по­перечной ободочной кишки и полостью малого таза. Восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочные кишка и корень брыжейки тонкой кишки разделяют его на 4 от­дела: правый и левый латеральные каналы и правую и левую брыжеечные пазухи.

Правый латеральный канал расположен между правой латеральный стенкой жи­вота и восходящей ободочной кишкой. Вверху он доходит до правого поддиафрагмального пространства, внизу - продолжается в правую подвздошную ямку и в малый таз, так как правая диафрагмально-ободочная связка слабо выражена, а иногда и вовсе отсутствует. Во время движения диафрагмы в печеночной сумке происходит присасывающее действие, поэтому инфекция в правом боковом канале распростра­няется снизу вверх, в правое поддиафрагмальное пространство.

Левый латеральный канал проходит между нисходящей ободочной кишкой и левой латеральной стенкой живота. Вверху он перекрыт хорошо выраженной и пос­тоянной левой диафрагмально-ободочной связкой, а внизу переходит в левую под­вздошную ямку и малый таз.

Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) имеет форму прямоуголь­ного треугольника с основанием, направленным вверх. Границами пазухи являются: вверху - поперечная ободочная кишка с брыжейкой, слева и снизу - брыжейка тонкой кишки, справа - восходящая ободочная кишка. Спереди брыжеечная пазу­ха окружена большим сальником. Указанное анатомическое образование заполняют петли тонкой кишки.

Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) также имеет форму прямо­угольного треугольника, но с основанием, направленным книзу. По размерам она больше правой брыжеечной пазухи. Границами указанного анатомического образо­вания являются: вверху - небольшая область поперечной ободочной кишки, слева - нисходящая ободочная кишка, справа - брыжейка тонкой кишки. Впереди левая брыжеечная пазуха покрыта большим сальником, снизу она открыта и переходит непосредственно в полость малого таза. Данная пазуха заполнена петлями тонкой кишки. При вертикальном положении туловища наиболее глубокими являются вер­хние отделы пазух.

Брыжеечные пазухи соединяются посредством щели между бры­жейкой поперечной ободочной кишки и двенадцатиперстно-тощекишечным изги­бом (flexura duodenojejunalis).

В местах, где брюшина переходит со стенок брюшной полости на органы или от одного органа на другой, образуются карманы брюшной полости.

Верхнее и нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior et inferior) расположены в месте перехода двенадцатиперстной кишки в тошую. Их глубина колеблется в пределах сантиметров, но иногда может резко увеличиваться, вследствие чего углубления превращаются в карман, расположен­ный в направлении к забрюшинному пространству. Таким образом, формируется грыжевой мешок, в который могут попадать петли тонкой кишки, - истинная внут­ренняя , или грыжа Трейтца.

Верхний и нижний илеоцекальные карманы образуются в месте, где подвздошная кишка переходит в слепую. При этом верхний находится между верхним краем конечной части подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишки, а нижний - между ниж­ней поверхностью конечной части подвздошной кишки и стенкой слепой кишки.

Позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis) в виде впадины в пари­етальной брюшине на задней стенке живота расположено позади слепой кишки.

Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) - это воронкообразное или цилиндрическое образование с круглым или овальным входным отверстием.

Спереди он окружен брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, сзади - парие­тальной брюшиной, приоткрываясь в левый латеральный канал брюшинной полос­ти. В межсигмовидном углублении, как и в вышеописанных, может образовываться внутренняя грыжа.

В брюшной полости находится небольшое количество жидкости (30 куб.см), которая делает влажной поверхность внутренних органов, благодаря чему они легко перемещаются внутри полости.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Брюшина (peritoneum) покрывает стенки брюшной полости и внутренние органы; общая поверхность ее около 2 м 2 . В целом брюшина состоит из париетальной (peritoneum parietale) и висцеральной (peritoneum viscerale). Париетальная брюшина выстилает брюшные стенки, висцеральная - внутренности (рис. 275). Оба листка, соприкасаясь друг с другом, как бы скользят один об другой. Этому способствуют мышцы брюшных стенок и положительное давление в кишечной трубке. В щели между листками содержится тонкий слой серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины, облегчая смещение внутренних органов. При переходе париетальной брюшины в висцеральную образуются брыжейки, связки и складки.

Под брюшиной почти везде залегает слой подбрюшинной клетчатки (tela subserosa), состоящей из рыхлой и жировой ткани. Толщина подбрюшинной клетчатки в различных участках брюшной полости выражена в неодинаковой степени. На передней брюшной стенке имеется значительный ее слой, но особенно хорошо клетчатка развита вокруг мочевого пузыря и ниже пупочной ямки. Это обусловлено тем, что при растяжении мочевого пузыря его верхушка и тело выходят из-за симфиза, проникая между f. transversalis и париетальной брюшиной. Подбрюшинная клетчатка малого таза и задней брюшной стенки представлена толстым слоем, а на диафрагме этот слой отсутствует. Подбрюшинная клетчатка хорошо развита в брыжейке и сальнике брюшины. Висцеральная брюшина чаще всего сращена с органами и подбрюшинная клетчатка совершенно отсутствует (печень, тонкий кишечник) или развита умеренно (желудок, толстая кишка и др.).

Брюшина формирует замкнутый мешок, поэтому часть органов оказывается лежащей снаружи брюшины и покрыта ею только с одной стороны.

275. Расположение висцерального (зеленая линия) и париетального (красная линия) листков брюшины на сагиттальном разрезе женщины.
1 - pulmo: 2 - phrenicus; 3 - lig. coronarium hepatis; 4 - recessus superior omentalis; 5 - lig. hepatogastricum; 6 - for. epiploicum; 7 - pancreas; 8 - radix mesenterii; 9-duadenum; 10 - jejunum; 11 - colon sigmoideum; 12 - corpus uteri; 13 - rectum; 14 - excavatio rectouterina; 15 - anus; 16 - vagina; 17 - urethra; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - omentum majus; 22 - colon transversum; 23 - mesocolon; 24 - bursa omentalis; 25 - ventriculus; 26 - hepar.

Подобное положение органов называется экстраперитонеальным. Экстраперитонеальное положение занимают двенадцатиперстная кишка, за исключением ее начальной части, поджелудочная железа, почки, мочеточники, предстательная железа, влагалище, нижний отдел прямой кишки. Если орган покрыт с трех сторон, это называется мезоперитонеальным положением. К таким органам относятся печень, восходящая и нисходящая части толстой кишки, средняя часть прямой кишки, мочевой пузырь. Некоторые органы покрыты брюшиной со всех сторон, т. е. лежат интраперитонеально. Такое положение имеют желудок, тощая и подвздошная кишка, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная и начало прямой кишки, матка и маточные трубы, селезенка.

Топография париетальной и висцеральной брюшины хорошо видна на сагиттальном разрезе туловища. Условно единая брюшинная полость разделяется на три этажа: верхний, средний и нижний (рис. 276).

276. Топография брюшины верхнего, среднего и нижнего этажей брюшинной полости.
1 - lobus hepatis sinister; 2 - ventriculus; 3 - pancreas; 4 - lien; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - colon transversum; 9 - ren sinister; 10 - radix mesenteric 11 - aorta; 12 - colon descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - colon sigmoideum; 15 - vesica urinaria; 16 - rectum; 17 - appendix vermiformis; 18 - cecum; 19 - colon ascendens; 20 - duodenum; 21 - flexura coli dextra; 22 - pylorus; 23 - for. epiploicum; 24 - lig. hepatoduodenale; 25 - lig. hepatogastricum.

Верхний этаж ограничен сверху диафрагмой и снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем расположены печень, желудок, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа. Париетальная брюшина с передней и задней стенок продолжается на диафрагму, откуда переходит на печень в виде связок - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (см. Связки печени). Печень, за исключением заднего ее края, покрыта висцеральной брюшиной; ее задний и передний листки встречаются у ворот печени, где между ним проходят ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Двойной листок брюшины соединяет печень с почкой, желудком и двенадцатиперстной кишкой в виде связок - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Первые три связки формируют малый сальник (omentum minus). Листки брюшины малого сальника в области малой кривизны желудка расходятся, покрывая ее переднюю и заднюю стенки. На большой кривизне желудка они вновь соединяются в двухслойную пластинку, свисающую свободно в брюшной полости в виде складки на расстоянии 20-25 см от большой кривизны у взрослого человека. Эта двухслойная пластинка брюшины поворачивает вверх и достигает задней брюшной стенки, где и прирастает на уровне II поясничного позвонка.

Четырехслойная складка брюшины, свисающая впереди тонкого кишечника, называется большим сальником (omentum majus). У детей листки брюшины большого сальника хорошо выражены.

Двухслойная брюшина на уровне II поясничного позвонка расходится в двух направлениях: один листок выстилает заднюю брюшную стенку выше II поясничного позвонка, покрывая поджелудочную железу и часть двенадцатиперстной кишки, и представляет париетальный листок сальниковой сумки. Второй листок брюшины от задней брюшной стенки опускается вниз к поперечной ободочной кишке, окружая ее со всех сторон, и вновь возвращается к задней брюшной стенке на уровне II поясничного позвонка. В результате слияния 4 листков брюшины (двух - большого сальника и двух - поперечной ободочной кишки) формируется брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon), которая и составляет нижнюю границу верхнего этажа брюшинной полости.

В верхнем этаже брюшинной полости между органами находятся ограниченные пространства и сумки. Правое поддиафрагмальное пространство называется печеночной сумкой (bursa hepatica dextra) и представляет узкую щель между правой долей печени и диафрагмой. Внизу она сообщается с правым боковым каналом, который образован восходящей кишкой и брюшной стенкой. Вверху сумка ограничена венечной и серповидной связками.

Левая поддиафрагмальная сумка (bursa hepatica sinistra) меньше, чем правая.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет объемную полость, вмещающую 3-4 л, и в значительной степени изолирована от брюшинной полости. Сумка ограничена спереди малым сальником и желудком, желудочно-ободочной связкой, снизу - брыжейкой поперечной ободочной кишки, сзади - париетальной брюшиной, сверху - диафрагмально-желудочной связкой. Сальниковая сумка сообщается с брюшинной полостью сальниковым отверстием (for. epiploicum), ограниченным спереди lig. hepatoduodenale, сверху - печенью, сзади - lig. hepatorenale, снизу - lig. duodenorenale.

Средний этаж брюшинной полости располагается между брыжейкой поперечной ободочной кишки и входом в малый таз. В нем размещается тонкая кишка и часть толстой кишки.

Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки листок брюшины от тонкой кишки переходит на заднюю брюшную стенку и подвешивает петли тощей и подвздошной кишки, образуя брыжейку (mesenterium). Корень брыжейки имеет длину 18-22 см, прикрепляясь к задней брюшной стенке на уровне II поясничного позвонка слева. Следуя слева направо и сверху вниз, последовательно пересекая аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник, он заканчивается справа на уровне подвздошно-крестцового сочленения. В брыжейку проникают кровеносные сосуды и нервы. Корень брыжейки разделяет средний этаж брюшной полости на правый и левый брыжеечные синусы.

Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) располагается справа от корня брыжейки; медиально и снизу ограничена брыжейкой тонкой кишки, сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа- восходящей ободочной кишкой. Париетальная брюшина, выстилающая эту пазуху, прирастает к задней брюшной стенке; за ним лежат правые почка, мочеточник, кровеносные сосуды для слепой и восходящей части толстой кишки.

Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) несколько длиннее правой. Ее границы: сверху - брыжейка поперечной ободочной кишки (уровень II поясничного позвонка), латерально - нисходящая часть толстой кишки и брыжейка сигмовидной кишки, медиально - брыжейка тонкой кишки. Нижней границы левая пазуха не имеет и продолжается в полость малого таза. Под париетальной брюшиной проходят аорта, вены и артерии к прямой, сигмовидной и нисходящей части толстой кишки; там же располагаются левый мочеточник и нижний полюс почки.

В среднем этаже брюшинной полости различают правый и левый боковые каналы.

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) представляет узкую щель, которая ограничена боковой стенкой живота и восходящей частью ободочной кишки. Сверху канал продолжается в печеночную сумку (bursa hepatica), а снизу через подвздошную ямку сообщается с нижним этажом брюшинной полости (полость малого таза).

Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) располагается между боковой стенкой и нисходящим отделом ободочной кишки. Вверху его ограничивает диафрагмально-ободочно-кишечная связка (lig. phrenicocolicum dextrum), снизу канал открывается в подвздошную ямку.

В среднем этаже брюшинной полости имеются многочисленные углубления, образованные складками брюшины и органами. Наиболее глубокие из них располагаются около начала тощей кишки, конечной части подвздошной кишки, слепой кишки и в брыжейке сигмовидной кишки. Здесь мы описываем только те карманы, которые встречаются постоянно и четко выражены.

Двенадцатиперстно-тощее углубление (recessus duodenojejunalis) ограничено брюшинной складкой корня брыжейки ободочной кишки и flexura duodenojejunalis. Глубина углубления колеблется от 1 до 4 см. Характерным является то, что в складке брюшины, ограничивающей это углубление, содержатся гладкие мышечные пучки.

Верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis superior) находится в верхнем углу, образованном слепой кишкой и конечным отделом тощей кишки. Это углубление заметно выражено в 75% случаев.

Нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis inferior) располагается в нижнем углу между тощей и слепой кишкой. С латеральной стороны его также ограничивает червеобразный отросток вместе с его брыжейкой. Глубина углубления 3-8 см.

Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) непостоянное, образуется за счет складок при переходе париетальной брюшины в висцеральную и располагается позади слепой кишки. Глубина углубления колеблется от 1 до 11 см, что зависит от длины слепой кишки.

Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) располагается в брыжейке сигмовидной кишки слева (рис. 277, 278).

277. Карманы брюшины (по Е. И. Зайцеву). 1 - flexura duodenojejunalis.

278. Карманы брыжейки сигмовидной кишки (по Е. И. Зайцеву).

Нижний этаж брюшинной полости локализуется в малом тазу, где образуются складки и углубления брюшины. Висцеральная брюшина, покрывающая сигмовидную кишку, продолжается на прямую кишку и покрывает ее верхнюю часть интраперитонеально, среднюю часть - мезоперитонеально, а затем перекидывается у женщин на задний свод влагалища и заднюю стенку матки. У мужчин брюшина с прямой кишки переходит на семенные пузырьки и заднюю стенку мочевого пузыря. Таким образом, нижняя часть прямой кишки длиной 6-8 см оказывается лежащей вне брюшинного мешка.

У мужчин между прямой кишкой и мочевым пузырем образуется глубокая впадина (excavatio rectovesicalis) (рис. 279). У женщин, ввиду того что между этими органами вклинивается матка с трубами, формируются два углубления: прямокишечно-маточное (excavatio rectouterina) - более глубокое, по бокам ограниченное прямокишечно-маточной складкой (plica rectouterina), и пузырно-маточное (excavatio vesicouterina), располагающееся между мочевым пузырем и маткой (рис. 280). Брюшина передней и задней поверхностей стенок матки на ее боках соединяется в широкие маточные связки (ligg. lata uteri), которые на боковой поверхности малого таза продолжаются в париетальную брюшину. В верхнем крае каждой широкой маточной связки залегает маточная трубка; к ней прикрепляется яичник и между ее листками проходит круглая связка матки.

279. Отношение брюшины малого таза на сагиттальном распиле у мужчины (схема).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - rectum; 3 - vesica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. sphincter ani externus; 6 - urethra.

280. Отношение брюшины малого таза на сагиттальном распиле у женщины (схема).
1 - peritoneum parietale; 2 - rectum; 3 - uterus; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - vagina; 7 - urethra; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba uterina; 10 - ovarium; 11 - lig. suspensorium ovarii.

Брюшина боковых стенок таза непосредственно соединена с брюшиной задней и передней стенок. В паховой области брюшина покрывает ряд образований, формируя складки и ямки. По средней линии на передней стенке брюшины имеется срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), покрывающая одноименную связку мочевого пузыря. По бокам мочевого пузыря располагаются пупочные артерии (аа. umbilicales), прикрытые медиальными пупочными складками (plicae umbilicales mediales). Между срединной и медиальными складками имеются надпузырные ямки (fossae supravesicales), которые лучше выражены при опорожненном мочевом пузыре. Латеральнее на 1 см от plica umbilicalis medialis находится боковая пупочная складка (plica umbilicalis lateralis), которая возникла в результате прохождения а. и. v. epigastricae inferiores. Латеральнее plica umbilicalis lateralis формируется латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis), которая соответствует внутреннему отверстию пахового канала. Брюшина между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis покрывает медиальную паховую ямку (fossa inguinalis medialis).

Топография поверхностных образований боковой области лица.

Особенности венозного оттока области лица - венозные анастомозы,

Их значение в распространении гнойной инфекции. Направление

Хирургических разрезов на лице.

Топография синусов твердой мозговой оболочки. Вены свода черепа

И лица, их связь с внутричерепными венами и с венозными синуса-

Ми твердой мозговой оболочки. Значение в распространении гной-

Ной инфекции.

Топография щечной области. Жировой комок щеки. Пути распро- странения гнойных процессов на лице.

Топография глотки и шейного отдела пищевода. Вскрытие позади- пищеводной флегмоны. Оперативный доступ к шейному отделу пищевода.

Топография гортани и шейного отдела трахеи. Верхняя и нижняя трахеостомия. Коникотомия.

Ventriculus laryngis, соответствует связкам преддверия и голосовым

Топография грудино-ключично-сосцевидной области. Вагосимпати- ческая блокада по Вишневскому.

Топография грудного лимфатического протока и лимфатических узлов шеи. Доступ к общей сонной артерии в сонном треугольнике.

Топография грудного лимфатического протока и лимфатических узлов шеи. Вскрытие превисцеральной флегмоны шеи.

Топография латерального треугольника шеи. Предлестничная и межлестничная щели. Оперативные доступы к органам шеи.

Топография лестнично-позвоночного треугольника. Оперативные доступы к общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном и сон- ном треугольниках.

Топография надподъязычной области. Подподбородочный и под- нижнечелюстной треугольники. Поднижнечелюстная железа. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны.

Топография сонного треугольника шеи. Рефлексогенные зоны шеи. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища основного сосудисто- нервного пучка.

Топография щитовидной и паращитовидной желез. Субтотальная субкапсулярная струмэктомия по Николаеву.

Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие поднижнече- люстной флегмоны.

IV грудного позвонка. В боковых отделах шеи пятая фасция образует

Топография грудного лимфатического протока, лимфатических узлов грудной полости. Пункция и дренирование полости плевры.

Топография грудного отдела аорты. Оперативные доступы к орга- нам грудной полости.

Топография грудного отдела пищевода и блуждающих нервов. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода.

Топография грудного отдела трахеи, бифуркации трахеи и главных бронхов. Лимфатические узлы грудной полости. Оперативные доступы к органам грудной полости.

Топография диафрагмы. Топографо-анатомическое обоснование образования диафрагмальных грыж.

Топография межреберных промежутков. Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки.

Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Операции при гнойных маститах.

15 Точечными отверстиями. Железа расположена между листками

Топография плевры u легких. Сегментарное строение легких. Оперативные доступы к органам грудной полости.

10 Сегментов. Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности

Топография сердца и перикарда. Топография грудного отдела аорты. Пункция перикарда.

1) Передний - грудино-реберный- отдел прилежит к грудной стенке, к

1) Венечная,- расположенная в поперечном направлении вблизи осно-

Топография сосудов, нервов и нервных сплетений средостения. Рефлексогенные зоны.

4) Предпозвоночное сплетение. Сплетение образовано в основном

Топография средостения. Сосуды, нервы и нервные сплетения заднего средостения. Оперативные доступы к переднему и заднему средостениям.

Фасции и клетчаточные пространства средостения. Пути распро- странения гнойных затеков. Оперативные доступы к органам заднего средостения.

Брыжеечные синусы (пазухи) и каналы брюшной полости. Пути

Распространения затеков в брюшной полости. Топографо-

Анатомическое обоснование возникновения внутренних грыж

Брюшной полости.

Полость брюшины. Деление на этажи. Поддиафрагмальные про- странства. Преджелудочная и сальниковая сумки. Оперативные доступы в полость сальниковой сумки.

Топография брюшного отдела пищевода и желудка. Виды гастроэн- тероанастомозов. Порочный круг и причины его образования. Гастростомия по Витцелю.

Ventriculus (gaster). Желудок большей своей частью располагается в

Ventriculi, и самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и

Ventriculi major. При умеренном наполнении желудок проецируется на

10 См от реберной дуги вниз. Желудок выводят в операционную рану. К

1,5 См (гастропексия). Рану брюшной стенки зашивают наглухо. Гастро-

Техника резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмей-

Топография двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно- тощекишечного изгиба. Топографо-анатомическое обоснование механической артериомезентериальной непроходимости.

Inferior до двенадцатиперстнотощего изгиба, flexura duodenojejunalis.

Топография желчного пузыря и желчных путей. Оперативные доступы к желчному пузырю. Операции: холецистотомия, холеци- стэктомия, холедохотомия.

VV. Hepaticae, являются эфферентной сосудистой системой печени.

6 См и соответствует уровню X-XI грудных позвонков. Селезенка

3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой кишки не

Intestinum colon; сверху - поперечная ободочная, colon transversum;

Ileales. Каждая из названных артерий делится на две ветви: восходящую

1.Правая и левая нижние диафрагмальные артерии, аа. Phrenicae inferiores

Inferior, отдает a. Colica sinistra, aa. Sigmoideae и a. Rectalis superior.

VV. Renales. 3. Надпочечные вены, VV. Suprarenales. 4. Печеночные

4) Ганглиев, соединенных межузловыми ветвями. От узлов вперед и ме-

XII ребром и наружным краем m. Erector spinae, и заканчивают его у

80 Мл 0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон.

Inferioris, и нижнего сегмента, a. Segmenti inferioris. Задняя ветвь почеч-

Interni.Тонкостенная внутренняя подвздошная вена расположена глубже

Vesicouterina. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшин-

Internae), яичниковыми артериями, аа. Ovaricae(из брюшной аорты), и

Inferiores). Вены матки образуют маточное венозное сплетение, plexus

Venosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и в

3 Узловых кетгутовых шва. Участки мезосальпинкса, захваченные

Inferior - непосредственно от переднего ствола a. Iliaca interna. Вены

Inferior - непосредственно от переднего ствола a. Iliaca interna. Вены

Internae и n. Pudendus (a. Dorsalis penis и n. Dorsalis penis). Глубже по-

V. Dorsalis penis profunda, а у женщин - V. Dorsalis clitoridis profunda.

Inferior. У переднего края мышцы обе фасции срастаются, образуя

Infraspinatus et teres minor. Синовиальная оболочка образует recessus

Indicis. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей:

Infraspinatus, малой круглой мышцей, m. Teres minor, и большой круглой

V. Mediana antebrachii. Фасция, fascia antebrachii, образует общий футляр

Inferior, которая вместе с основным сосудисто-нервным пучком перехо-

3 Мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном

Infraspinatus et teres minor. Синовиальная оболочка образует recessus

IV пальцев, vaginae synoviales tendinum digitorum manus, являются

Iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, кнутри - m. Pectineus. На

2 См и заходя кверху на 5-6 см выше его основания, а книзу - до его

1,0 См кзади от точки пересечения вертикали, являющейся продолжени-

Vastus medialis. Переднюю стенку его образует lamina vastoadductoria,

V. Dorsales pedis и n. Peroneus profundus - лежит в одном слое с корот-

Iliofemorale, самая мощная в человеческом теле связка, располагается на

Iliopsoas затек спускается между прямой мышцей бедра и промежуточ-

Inferiores. Nn. Clunium medii проходят в подкожную клетчатку через

Internus, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, mm. Gemelli

Брыжеечные синусы (пазухи) и каналы брюшной полости. Пути

Распространения затеков в брюшной полости. Топографо-

Анатомическое обоснование возникновения внутренних грыж

Брюшной полости.

Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter, ограничен сверху

брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - восходящей обо-

дочной кишкой, слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки и терми-

нальным отделом подвздошной кишки. Отграничен от малого таза

терминальным отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыже-

ечным синусом имеет сообщение над двенадцатиперстно-тощим из-

гибом тонкой кишки. Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus

sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки.

Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева

Нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки,

справа - брыжейка тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко

сообщается с полостью малого таза. Верхний отдел левого синуса

спереди обычно прикрыт большим сальником, поперечной ободочной

кишкой и ее брыжейкой. Правый боковой канал, canalis lateralis dexter,

расположен между боковой стенкой живота и правым (восходящим)

отделом ободочной кишки, лежащим мезоперитонеально. Вверху канал

переходит в задний отдел правого поддиафрагмального пространства,

внизу - в правую подвздошную ямку. Левый боковой канал, canalis

lateralis sinister, ограничен левой боковой стенкой брюшной полости,

покрытой париетальной брюшиной, и левым (нисходящим) отделом

ободочной кишки, расположенным также мезоперитонеально. Диафраг-

мально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, вверху отграничивает

боковой канал от ложа селезенки и левого поддиафрагмального про-

странства. Внизу левый боковой канал свободно переходит в левую

подвздошную ямку и затем в малый таз. Переход двенадцатиперстной

кишки в тощую выглядит в виде изгиба и называется flexura duodenojejunalis.

Он обычно расположен слева у тела II-III поясничного позвонка

под корнем mesocolon transversum. Позади изгиба имеется обычно

карман (углубление), recessus duodenojejunalis. Он ограничен спереди

plica duodenojejunalis, складкой брюшины между изгибом и корнем

брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади - париетальным ли-

стком брюшины задней брюшной стенки, сверху - mesocolon

transversum, снизу - верхним краем двенадцатиперстнотощего изгиба.

В некоторых случаях recessus duodenojejunalis может быть больших

размеров, превращаться в карман, уходящий в забрюшинную клетчатку,

образуя грыжевой мешок. В этот мешок могут проникать петли тонкой

кишки, образуя, таким образом, истинную внутреннюю грыжу в области

flexura duodenojejunalis, именуемую грыжей двенадцатиперстно-тощего

изгиба, или грыжей Трейтца.

Полость брюшины. Деление на этажи. Поддиафрагмальные про- странства. Преджелудочная и сальниковая сумки. Оперативные доступы в полость сальниковой сумки.

Брюшинная полость - часть полости живота, ограниченная пределами

париетального листка брюшины. Брюшина представляет собой сероз-

ную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок

живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость. В

связи с этим различают пристеночную, или париетальную, брюшину,

peritoneum parietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину,

peritoneum viscerale. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, распо-

ложенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон,

мезоперитонеально - с трех сторон и экстраперитонеально - с одной

стороны. Пространство между брюшинными поверхностями отдельных

органов и париетальным листком - брюшная полость. В норме она имеет

характер щели, заполненной серозной жидкостью. У мужчин полость

брюшины замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается с

полостью матки. Ее условно делят на два этажа - верхний и нижний.

Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее

брыжейкой, mesocolon transversum. В верхнем этаже брюшной полости

располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя

половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре

важных в практическом отношении пространства: правое и левое подди-

афрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая

сумка. Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая

кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем вы-

деляют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыже-

ечных - мезентериальные синусы (правый и левый). Правое поддиаф-

рагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica

dextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу - верхнезадней

поверхностью правой доли печени, сзади - правой венечной и правой

треугольной связками печени, слева - серповидной связкой печени.

Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому

боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного

пространства по наружному краю печени. Левое поддиафрагмальное

пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом

отделов: преджелудочной сумки, bursa pregastrica, и левой печеночной

сумки, bursa hepatica sinistra. Пространство между левой долей печени

снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа

ограничено серповидной связкой, сзади - левой частью венечной

связки и левой треугольной связкой печени. Преджелудочная сумка,

bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником и желудком,

спереди и сверху - диафрагмой, левой долей печени и передней брюш-

ной стенкой, справа - серповидной и круглой связками печени. Лате-

ральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой

кривизны желудка и заключающий в себя селезенку, ограничен слева и

сзади lig. phrenicolienale, сверху - lig. gastrolienale и диафрагмой, внизу

Lig. phrenicocolicum. Левое поддиафрагмальное пространство отделе-

но от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмаль-

но-ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного

сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном

пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желуд-

ка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в

слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой

желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной

ободочной кишки и ниже. Подпеченочное __________пространство, bursa subhepatiса,

расположено между нижней поверхностью правой доли печени и

mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и

сальникового отверстия. Разделено на передний и задний отделы. В

передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная

поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадца-

типерстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края пече-

ни, справа от позвоночника-печеночно-почечный карман. Абсцессы,

возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки

или гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе;

периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в

задний отдел подпеченочного пространства. Сальниковая сумка, bursa

omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является

наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной

полости. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной

связкой, lig. hepatoduodenale, сзади - париетальной брюшиной, покры-

вающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig, hepatorenale;

сверху - хвостатой долей печени и снизу - почечно-

двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni.

В можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую

стенки, а справа - преддверие сальниковой сумки. Преддверие сальни-

ковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, распо-

ложено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено

сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу -

двенадцатиперстной кишкой, сзади - париетальной брюшиной, покры-

вающей нижнюю полую вену. Передней стенкой сальниковой сумки

являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale),

задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней - париетальный

листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту,

нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной

полости; верхней - хвостатая доля печени и частично диафрагма;

нижней - брыжейка поперечной ободочной кишки; левой - селезенка

и ее связки - lig. gastrolienale et phrenicolienale.

Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются

путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной

кишки, через mesocolon transversum.

Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в

верхней половине живота. Функционально и анатомически она связана с

двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочная

железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной

линии, соединяющей концы VII-VIII ребер, или по горизонтальной

линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным

отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного

позвонка. Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, моло-

тообразной и углообразной. Поджелудочная железа условно разделяется

на три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы. Головка поджелу-

дочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному

четырехугольнику; занимая внутренний изгиб двенадцатиперстной

кишки, она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелу-

дочными протоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направле-

нии головка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю по-

верхности, а также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы

представляет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть перед-

ней поверхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый

бугор, tuber omentale pancreatis. На задней поверхности расположено

продольное углубление для проходящей здесь селезеночной вены. Хвост

поджелудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают

переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края.

Форма его обычно конусовидная или грушевидная. Выводная система

поджелудочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые

впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки. Проток

поджелудочной железы, ductus pancreaticus, формируется путем слияния

дольковых протоков большей части органа и прослеживается на протя-

жении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и

нижнего краев ее. В области большого дуоденального сосочка он со-

единяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно.

У места соединения проток поджелудочной железы имеет собственный

гладкомышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной желе-

зы, ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепередних

отделах головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке,

впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцати-

перстной кишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратнико-

во-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки. Кровоснаб-

жение головки поджелудочной железы осуществляется главным образом

из передней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними

(из a. gastroduodenalis) и двумя нижними (от начального отдела a. mesenterica

superior) панкреатодуоденальными артериями. Тело и хвост

поджелудочной железы снабжаются кровью из rr. pancreatici от селезе-

ночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно в

воротную вену и ее главные притоки - vv. lienalis et mesenterica

superior. Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для

поджелудочной железы являются пилорические, панкреатодуоденаль-

ные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы.

Лимфатическими узлами второго этапа являются предаортальные,

латеральные кавальные, посткавальные, расположенные на уровне ворот

обеих почек. Источниками иннервации железы являются чревное,

печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплете-

ния. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собой

мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать

шоковое состояние.

После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти

тремя путями. 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее

рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне

желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок квер-

ху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой - книзу. 2.Через

брыжейку поперечной ободочной кишки. 3. Путем отделения большого

сальника от поперечной ободочной кишки. Кроме того, применяется

доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-

желудочной __________связки между нижним краем печени и малой кривизной

1. Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepatica охватывает правую долю печени и отделяется от bursa pregastrica посредством lig. falciforme hepatis ; сзади она ограничена lig. coronarium hepatis. В глубине bursa hepatica, под печенью, прощупывается верхний конец правой почки с надпочечником. Bursa pregastrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки; селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, и только в области ворот ее брюшина переходит с селезенки на желудок, образуя lig. gastrolienale , и на диафрагму - lig. phrenicolienale .

Bursa omentalis, сальниковая сумка,

представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. В состав малого сальника, omentum minus, входят, как было указано, две связки брюшины: lig. hepatogastricum , идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenale , соединяющая ворота печени с pars superior duodeni. Между листками lig. hepatoduodenale проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы.

Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого foramen epipldicum. Foramen epiploicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди - свободным краем lig. hepatoduodenale, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади - листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи - связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenale . Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся позади lig. hepatoduodenale, носит название преддверия - vestibulum bursae omentalis; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу - duodenum и головкой pancreas.

Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени, причем processus papillaris висит в самой сумке. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки.

Левую стенку сальниковой сумки составляют связки селезенки: желудочно-селезеночная, lig. gastrolienale, и диафрагмально-селезепочиая, lig. phrenicosplenicum .

Большой сальник, omentum majus,

в виде фартука свисает вниз от colon transversum, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой кишки; название свое получил от наличия в нем жира. Он состоит из 4 листков брюшины, сращенных в виде пластинок.

Передней пластинкой большого сальника служат два листка брюшины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие впереди colon transversum, с которой они срастаются, причем переход брюшины с желудка на colon transversum носит название lig. gastrocolicum.

Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки почти до уровня лобковых костей, затем они загибаются в заднюю пластинку сальника, так что вся толща большого сальника состоит из четырех листков; с петлями тонких кишок листки сальника нормально не срастаются. Между листками передней пластинки сальника и листками задней имеется щелевидная полость, сообщающаяся вверху с полостью сальниковой сумки, но у взрослого листки обычно срастаются друг с другом, так что полость большого сальника на большом протяжении облитерируется.

По большой кривизне желудка полость иногда и у взрослого на большем или меньшем протяжении продолжается между листками большого сальника.

В толще большого сальника располагаются лимфатические узлы, nodi lymphatici omentales, отводящие лимфу от большого сальника и поперечной ободочной кишки.

Учебное видео анатомия этажей, каналов, сумок, карманов брюшины и сальникового отверстия

Полость живота ограничена спереди и с боков стенками живота, сзади поясничной областью, сверху диафрагмой; снизу она переходит в полость малого таза. Она содержит внутри себя брюшную полость и органы забрюшного пространства.

Брюшная полость (cavum peritoneale) представлена пространством, окруженным серозной оболочкой - брюшиной (peritoneum). Она включает в себя все органы, покрытые брюшиной (рис. 133). Серозный листок, покрывающий стенки живота изнутри, называется пристеночным, или париетальным, а прилежащий к органам - внутренностным, или висцеральным. Оба листка представляют собой одно целое, они непосредственно переходят один в другой. Между листками брюшины содержится небольшое количество серозной жидкости - до 30 мл.

Рис. 133. Пазухи и каналы брюшной полости.
I - печеночная сумка; II - преджелудочная сумка; III - правая брыжеечная пазуха; IV - левая брыжеечная пазуха; V - правый канал; VI - левый канал, 1 - диафрагма; 2 - венечная связка печени; 3 - печень; 4 - желудок; 5 - селезенка; 6 - поперечноободочная кишка: 7 - двенадцатиперстно-тонкокишечный перегиб; 8 - нисходящий отдел толстого кишечника: 9 - сигмовидная кишка; 10 - мочевой пузырь; 11 - конечный отдел подвздошной кишки; 12 - слепая кишка с червеобразным отростком; 13 - корень брыжейки тонкого кишечника; 14 - восходящий отдел толстого кишечника; 15 - двенадцатиперстная кишка; 16 - желчный пузырь.

Большинство органов (желудок, тонкий кишечник, слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки, селезенка) окутаны брюшиной со всей сторон, т. е. лежат внутрибрюшинно, или интраперитонеально. Они держатся на брыжейке или связках, образованных листками брюшины. Другие органы (печень, желчный пузырь, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, прямой кишки) закрыты брюшиной с трех сторон, за исключением задней, т. е. расположены мезоперитонеально. Небольшое число органов (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почки, мочеточники, крупные кровеносные сосуды) лежат за брюшиной - занимают ретроперитонеальное положение.

Пользуясь положением поперечноободочной кишки с ее брыжейкой, полость живота делят на верхний и нижний этажи, что приблизительно соответствует плоскости, проходящей через концы X ребер. В верхнем этаже выделяют три мешка (или сумки): печеночный, преджелудочный и сальниковый. Печеночная сумка (bursa hepatica) расположена между диафрагмой, передней стенкой живота и правой долей печени. Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) локализуется впереди желудка с его связками и примыкает к левой доле печени и селезенке. Эти сумки отделены друг от друга серповидной связкой печени. Сальниковая сумка (bursa omentalis) представлена щелевидным пространством, ограниченным спереди желудком с его связками, снизу - левой частью поперечноободочной кишки с ее брыжейкой, слева - селезенкой с ее связками и сзади - брюшиной задней брюшной стенки, покрывающей поджелудочную железу, левую почку с надпочечникам, аорту и нижнюю полую вену; сверху сальниковая сумка примыкает к хвостатой доле печени (рис. 134). Эта сумка сообщается с общей полостью через сальниковое отверстие Винсловия (for. epiploicum Winslowi), ограниченное покрытыми брюшиной правой почкой с примыкающей нижней полой веной сзади, начальной частью двенадцатиперстной кишки снизу, хвостатой долей печени сверху и печеночно-двенадцатиперстной связкой спереди.

Рис. 134. Ход брюшины на сагиттальном разрезе живота (полусхематично). Брюшная аорта несколько смещена вправо и оставлена нерассеченной. 1 - диафрагма; 2 - малый сальник; 3 - сальниковое отверстие; 4 - truncus coeliacus; 5 - a. mesenterica superior; 6 - поджелудочная железа; 7 - a. renalis; 8 - cisterna chyli и a. testicularis; 9 - двенадцатиперстная кишка; 10 - a. mesenterica inf.; 11 - латеро- и ретроаортальные лимфатические узлы; 12 - mesenterium; 13 - vasa iliaca communia; 14 - большой сальник: 15 - colon transversum; 16 - mesocolon transversum; 17 - желудок; 18 - печень.

В нижнем этаже полости живота выделяют правую и левую брыжеечные пазухи и боковые каналы. Правая пазуха (sinus mesentericus dexter) ограничена сверху брыжейкой поперечноободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу - брыжейкой тонкого кишечника и спереди - большим сальником. Протекающие здесь воспалительные процессы в известной степени замкнуты пределами пазухи. Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) ограничена сверху брыжейкой поперечноободочной кишки, справа - брыжейкой тонких кишок, слева - нисходящей ободочной кишкой и спереди - большим сальником. Внизу пазуха открыта в полость малого таза, что делает возможным распространение сюда гноя или крови. Обе брыжеечные пазухи сообщаются через щель, ограниченную начальной частью тонкой кишки и брыжейкой поперечноободочной кишки. Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) ограничен боковой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой, левый (canalis lateralis dexter) - боковой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой. Оба канала вверху сообщаются с верхним этажом брюшной полости, но слева это сообщение ограничено из-за существования lig. phrenicocolicum. По данным каналам могут распространяться воспалительные процессы.