Вальгусная деформация бедер у детей: лечение, симптомы. Врожденные деформации костно-мышечной системы Варианты лечения болезни

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Другие врожденные деформации бедра (Q65.8)

Общая информация

Краткое описание

Врожденные деформации бедра - нарушение центрации головки бедренной кости в тазобедренном суставе с недоразвитием элементов впадины и смещением ее кпереди или изменение шеечно-диафизарного угла в сторону ее увеличения или уменьшения (Б. Фрейка).

Протокол "Врожденные деформации бедра - оперативное лечение"

Коды по МКБ 10: Q 65.8 Другие врожденные деформации бедра

Смещение шейки бедра кпереди

Врожденная дисплазия вертлужной впадины

Врожденное вальгусное положение

Врожденное варусное положение

Классификация

2. Coxa vara congenital.

3. Coxa vara symptomatica.

4. Антеверсия головки бедра.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: в анамнезе в возрасте 4-6 месяцев установлена дисплазия тазобедренного сустава, проведение консервативного лечения. Начало заболевания диагностируется в возрасте 2-5 лет, проявляется прихрамыванием, ограничением отведения, затруднительной наружной ротацией, лордозом.

Физикальное обследование: нарушение походки (хромота или прихрамывание), нестабильность в тазобедренном суставе, смещение большого вертела вверх, ограничение отведения и наружной ротации в тазобедренном суставе.

Лабораторные исследования: изменений в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не наблюдается.

Инструментальные исследования: на рентгенограммах тазобедренных суставов в прямой проекции и с внутренней ротацией отмечается нарушение центрации головки бедра в вертлужной впадине, наружный край вертлужной впадины склерозирован, изменен шеечно-диафизарный угол в сторону увеличения или уменьшения.

Показания для консультации специалистов: ЛОР-врача, стоматолога - для санации инфекции носоглотки, полости рта; при нарушениях ЭКГ - консультация кардиолога; при наличии ЖДА - педиатра; при вирусных гепатитах, зоонозных и в/утробных и др. инфекциях - инфекциониста; при неврологической патологии - невропатолога; при эндокринной патологии - эндокринолога.

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. ОАМ, ОАК.

2. Трансаминазы.

3. Анализ на ВИЧ, гепатиты в случае перенесенных ранее оперативных вмешательств.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит, тромбоциты, свертываемость.

2. Определение остаточного азота, мочевины, общего белка, билирубина, кальция, калия, натрия, глюкозы, АЛТ, АСТ.

3. Определение группы крови и резус-фактора.

4. Общий анализ мочи.

5. Рентгенография тазобедренных суставов в прямой проекции.

6. УЗИ органов брюшной полости по показаниям.

8. Соскоб кала.

9. ИФА на маркеры гепатитов В, С, Д, ВИЧ по показаниям.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Анализ мочи по Аддису-Каковскому по показаниям.

2. Анализ мочи по Зимницкому по показаниям.

3. Посев мочи с отбором колоний по показаниям.

4. Рентгенография грудной клетки по показаниям.

5. ЭхоКГ по показаниям.

Дифференциальный диагноз

Признак	Врожденные деформации бедра	Приобретенные деформации бедра	Последствия остеомиелита
Нарушение походки	В возрасте 1,5-2 лет	После перенесенного заболевания	В возрасте 1,5-2 лет, или после перенесенного заболевания
Рентгенологические изменения	Изменение шеечно-диафизарного угла (ШДУ)	Изменение ШДУ на фоне различных деформаций головки	Уменьшение или отсутствие головки бедра с изменением ШДУ

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика лечения

Цели лечения: улучшение центрации головки бедра в вертлужной впадине, нормализация шеечно-диафизарного угла путем корригирующих остеотомий.

Немедикаментозное лечение: диета при отсутствии сопутствующей патологии - соответственно возрасту и потребностям организма. Режим в ближайшие 1-1,5 месяца постельный, в последующем ходьба при помощи костылей. В течение всего периода после снятия гипсовой иммобилизации ребенку проводятся ортопедические укладки.

Медикаментозное лечение:

1. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде с первых суток - цефалоспорины 2-3 поколения и линкомицин в возрастной дозировке, в течение 7-10 дней.

2. Противогрибковые препараты - микосист однократно или нистатин в возрастной дозировке, 7-10 дней.

3. Обезболивающая терапия в послеоперационном периоде с первых суток (трамадол, кетонал, триган, промедол - по показаниям, в течение 3-5 суток).

4. При послеоперационной анемии - препараты железа (актиферрин, ранферон, феррум лек) до нормализации показателей крови.

5. С целью профилактики гипокальциемии (глюконат кальция, кальций-ДЗ Никомед, кальцид, остеогенон) перорально с 7-10 суток после операции в возрастной дозировке.

6. Переливание компонентов крови (СЗП, эрмасса одногруппная) интраоперационно и в послеоперационном периоде по показаниям.

Профилактические мероприятия: профилактика бактериальной и вирусной инфекции.

1. Профилактика контрактур и тугоподвижности сустава.

2. Профилактика остеопороза.

Дальнейшее ведение: цель - восстановление функционального объема движений в оперированном тазобедренном суставе. Через 1-1,5 месяца после операции проведение реабилитационного лечения для тазобедренного и коленного суставов (ЛФК, физиолечение, массаж, теплолечение, БМС).

Основные медикаменты:

1. Антибиотики - цефалоспорины 2-3 поколения, линкомицин

2. Противогрибковые препараты - микосист, нистатин

3. Анальгетики - трамадол, кетонал, промедол, триган

4. Препараты для проведения наркоза - калипсол, диазепам, миорелаксанты, наркотан, фентанил, кислород

5. Препараты кальция в таблетках

6. Поливитамины

7. Гипсовые бинты

Дополнительные медикаменты:

1. Препараты железа, перорально

2. Растворы глюкозы, в\в

3. Раствор NaCl 0,9%, в\в

Индикаторы эффективности лечения:

1. Правильная центрация головки бедра в вертлужной впадине, нормализация шеечно-диафизарного угла.

2. Восстановление полного объема движений в тазобедренном суставе.

Госпитализация

Показания к госпитализации: плановое, нарушение функции нижней конечности в виде хромоты, боли в тазобедренном суставе при ходьбе, укорочение или удлинение конечности, нестабильность тазобедренного сустава.

Информация

Источники и литература

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
1. 1. Руководство по травматологии и ортопедии под редакцией Новаченко Н.П. 2. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002.

Информация

Список разработчиков:

№	Разработчик	Место работы	Должность
	Маметжанов Бурхан Турганович	РДКБ «Аксай»
	Плеханов Георгий Алексеевич	РДКБ «Аксай»	Зав. отделением ортопедо-хирургии
	Хахалев Евгений Михайлович	РДКБ «Аксай	Зав. отделением ортопедо-хирургии

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА (врожденные деформации бедра по МКБ-10)

Врожденный вывих бедра - одна из наиболее часто встречающихся врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок развития характеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава и нарушением соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Он проявляется в трех формах, переходящих одна в другую: неустойчивое бедро, врожденный подвывих и, наконец, врожденный вывих бедра. Односторонний вывих встречается чаще двустороннего, у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков.

Этиология. Причиной заболевания могут быть порок первичной закладки опорно-двигательного аппарата, задержка внутриутробного развития плода в связи с изменениями витаминного баланса, особенно витамина В 2 , гормональными нарушениями, токсикозы и нефропатии беременных, сопровождающиеся нарушением водно-солевого и белкового обмена, а также наследственная дисплазия тазобедренных суставов и т. д.

Патогенез врожденного вывиха связан с предшествующим подвывихом, неустойчивостью бедра (или дисплазией). Последняя характеризуется гипоплазией вертлужной впадины плода, ее уплощением, развитие головки бедренной кости замедляется, верхний конец бедренной кости поворачивается кпереди (антеторсия), одновременно замедляется развитие нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Если после рождения определяется дисплазия бедренной кости или ее подвывих, то с ростом ребенка и при отсутствии раннего неоперативного лечения ко времени начала ходьбы развивается врожденный вывих бедра. Поэтому для предупреждения изменений тазобедренного сустава необходим осмотр новорожденного в родильном доме микропедиатром или ортопедом.

Основным ранним клиническим симптомом неустойчивого бедра у новорожденных и грудных детей является ограничение пассивного разведения согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах ног у новорожденного, лежащего на столе для пеленания (рис. 295, а). Надо иметь в виду, что у новорожденных повышен тонус мышц конечностей, поэтому полное разведение бедер невозможно, однако разница в углах отведения говорит о децен-трации головки бедра в вертлужной впадине, что косвенно указывает на недоразвитие сустава. Другими признаками являются асимметрия складок кожи на бедре, асимметрия ягодичных складок.

Подвывих бедра клинически, наряду с описанными выше признаками при неустойчивом бедре, проявляется симптомом щелчка, или симптомом Орто-лани-Маркса, обусловленным "перескакиванием" головки бедра через передний край вертлужной впадины - при недоразвитии тазобедренного сустава в момент сгибания в тазобедренных и коленных суставах при разведении бедер, когда головка бедренной кости вывихивается из впадины, возникает щелчок, а при приведении ножек к средней линии головка вправляется и вновь ощущается щелчок и вздрагивание ножки.

Следует иметь в виду, что симптом Ортолани-Маркса может быть положительным в первый месяц жизни при гипотонии мышц и отсутствии патологических изменений в тазобедренном суставе.

Относительное укорочение и ротация конечности кнаружи также являются симптомом вывиха в тазобедренном суставе. Укорочение нижней конечности можно выявить при осмотре ребенка, лежащего на спине, при сгибании ножек в тазобедренных и коленных суставах (рис. 295, б).

При врожденном вывихе бедра ранее описанные симптомы более выражены. Появление поздних симптомов связано с началом ходьбы: значительное ограничение отведения бедра, напряжение приводящих мышц, большой вертел выше линии Розера-Нелатона. При отведении бедра в положении сгибания в тазобедренном суставе увеличивается глубина бедренного треугольника, в котором отсутствует головка бедра. При одностороннем вывихе бедра выявляются значительное укорочение и ротация конечности наружу (симптом Тренделенбурга - при стоянии на вывихнутой ноге снижается уровень ягодичной складки с этой стороны, возникает перекос таза - рис. 295, д).

При вывихе нарушается походка. При одностороннем выявляются прихрамывание с отклонением туловища в сторону вывиха, наклон таза в больную сторону и функциональный сколиоз.

При двустороннем вывихе бедер походка утиная, таз наклоняется вперед с образованием лордоза.

Рис. 295. Диагностика врожденных вывихов бедра: а - ограничение отведения бедер; б - определение разницы в длине нижних конечностей; в - схема Путти; г - схема Хильгенрайнера; д - положительный симптом Тренделенбурга

При осмотре новорожденного, когда определяются не все указанные симптомы, лучше заподозрить наличие неустойчивого бедра и начать раннее неоперативное лечение, чем ожидать раннего рентгенологического обследования только в 4-месячном возрасте.

Рентгенограмму обоих тазобедренных суставов производят в положении больного лежа на спине с вытянутыми и приведенными ногами, расположенными симметрично, а также с небольшой ротацией конечностей внутрь. При оценке рентгенограммы надо иметь в виду, что вертлужная впадина содержит хрящевую ткань и контрастная тень отсутствует, головки бедренных костей также хрящевые, до 4 мес. ядра окостенения отсутствуют, поэтому условно высота головки бедренной кости равна ширине шейки.

К рентгенологическим признакам неустойчивого бедра относятся скошенность крыши впадины тазобедренного сустава и позднее появление ядер окостенения головок бедренных костей.

При подвывихе бедра на рентгенограмме видны пространственное нарушение ориентации компонентов суставов и патологические изменения индексов его стабильности (скошенность крыши вертлужной впадины, позднее появление ядра окостенения головки бедренной кости и неполное покрытие головки крышей вертлужной впадины).

При вывихе бедра на рентгенограмме головка на стороне вывиха меньших размеров, уплощена и располагается вне впадины. Крыша вертлужной впадины скошена. Нарушение состояния бедренного и тазового компонентов сустава увеличивается по мере роста ребенка.

Ранние рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра были описаны в 1927 г. В. Путти в виде триады: 1) повышенная скошенность крыши вертлужной впадины; 2) смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи и кверху; 3) позднее появление и гипоплазия ядра окостенения. Он же предложил схему (рис. 295, в), на которой одна линия соединяет верхние части метафизов обеих бедренных костей и две линии проведены перпендикулярно через середины суставных впадин. Смещение проксимального конца бедренной кости кверху и кнаружи от линии пересечения перпендикуляров говорит о поражении сустава. В норме ядро окостенения головки бедренной кости на рентгенограмме появляется на 4-6-м месяце жизни, а при неустойчивом бедре, подвывихе или вывихе окостенение задерживается до 9-10 мес. Если у ребенка имеются лишь первые две формы поражения бедра, желательно использовать схему Хильгенрайнера для оценки рентгенограммы (рис. 295, г). При этом проводят горизонтальную линию через оба V-образных хряща и от верхней точки диафиза к этой линии восстанавливают перпендикуляр. В норме высота h должна равняться 1-1,5 см, расстояние от дна вертлужной впадины до перпендикуляра d = 1...1,5 см. Угол наклона вертлужной впадины у новорожденного равен 27-30°, а к 2-летнему возрасту - 20°. Но при диагностике неустойчивого бедра важны не сами углы наклона, а разница в углах с обеих сторон. При подвывихе и вывихе расстояние d больше, чем на противоположной стороне.

Описанная клинико-рентгенологическая картина позволяет выявить ранние патологические изменения тазобедренного сустава.

Клиническая картина врожденного вывиха бедра у детей старше года. Дети начинают поздно ходить, чаще к 1 1 / 2 годам, походка у них неуверенная, выявляется прихрамывание на больную ногу, а при двустороннем вывихе - утиная походка. Болей в этом возрасте нет. При осмотре в положении лежа определяется относительное укорочение больной конечности при сохранении ее абсолютной длины, положительный симптом Дюпюитрена - смещение конечности по оси вверх в положении лежа на спине при давлении на пяточную область.

О степени фиксации головки во впадине можно судить при потягивании за ногу в положении лежа со смещением ее книзу. При пальпации под паховой связкой головка бедренной кости в вертлужной впадине не определяется. Прижать бедренную артерию к головке бедренной кости, как в норме, при этом невозможно. На стороне вывиха ограничено отведение бедра и положителен симптом Шассеньяка - избыточные ротационные движения бедром.

Верхушка большого вертела выше линии Розера-Нелатона, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с седалищным бугром.

В положении стоя на одной ноге в норме ягодичные мышцы напрягаются и удерживают противоположную половину таза в горизонтальном положении. Это - отрицательный симптом Тренделенбурга. При стоянии на вывихнутом бедре ягодичные мышцы напрягаются слабо, так как точки прикрепления (подвздошная кость и большой вертел) сближены и таз не удерживается в горизонтальном положении, наклоняясь в противоположную вывиху сторону (рис. 295, д).

Рентгенограмма тазобедренных суставов, полученная на одной пленке при правильной укладке, позволяет окончательно поставить диагноз. Различают пять степеней вывиха (М. В. Волков, В. Д. Дедова): I степень - головка во впадине располагается латерально, или определяется скошенность крыши подвздошной кости при правильном расположении бедренной кости (дисплазия); II степень - головка бедренной кости располагается выше горизонтальной линии V-образных хрящей вплоть до верхнего края скошенной крыши (подвывих); при III степени вся головка располагается над верхним краем вертлужной впадины (возможны неоартрозы); при IV степени вся головка покрыта тенью крыла подвздошной кости; при V степени выявляется крайне высокое стояние головок у верхней части крыла подвздошной кости (рис. 296). В связи с тем, что рентгенологическое исследование тазобедренных суставов отсрочено во времени (4 мес), в последние годы стали широко применять ультрасоногра-фию суставов. Этот метод позволяет выявлять патологические изменения уже с 2-недельного возраста.

Неоперативное лечение. Лечение врожденных патологических состояний тазобедренного сустава необходимо начинать сразу же после их выявления в родильном доме, одновременно обучая этому мать. Лечение состоит в ЛФК для устранения контрактуры приводящих мышц бедра в виде ненасильственных движений в тазобедренных суставах (сгибание, разгибание в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом, разведение бедер и вращательные движения при центрации головки во впадине с сочетанием движений в об-

Рис. 296. Рентгенограммы при врожденном вывихе бедра у ребенка 4 мес. (а) и при врожденном двустороннем вывихе бедра у ребенка 12 лет (б)

ратном направлении). ЛФК проводят 8-10 раз в сутки по 15-20 упражнений за одно занятие. Легкий массаж мышц спины, ягодиц и задней поверхности бедер также выполняют ежедневно. Важнейшим элементом лечения является широкое пеленание с разведением ножек с помощью пеленки, затем - на подушке Фрейка. У детей с неустойчивым бедром при начальных изменениях тазобедренного сустава до 4-месячного возраста лечение проводят на отводящей шине Кошля или с применением подушки Фрейка (рис. 297, а) или ЦИТО (рис. 298, б). Они позволяют ногам ребенка постоянно находиться в положении отведения и сгибания в тазобедренных суставах. При этом головка центрируется в вертлужной впадине и сустав развивается правильно. В возрасте 4 мес. после рентгенографии обоих тазобедренных суставов окончательно устанавливают диагноз, и специалист-ортопед определяет тактику дальнейше-

Рис. 297. Подушка Фрейка (а) и отводящая шина ЦИТО (б)

Рис. 298. Использование модифицированной шины Кош ля для лечения врожденного вывиха бедра

го лечения, давая соответствующие рекомендации. Обычно лечение на шине продолжают еще 4-6 мес, ребенку не разрешают ходить до 1 года, а наблюдение ортопедом длится до 5 лет при благоприятном исходе лечения дисплазии тазобедренного сустава.

Лечение подвывиха и вывиха бедра должно быть также ранним, щадящим и функциональным. Его необходимо осуществлять с 1-го месяца жизни ребенка до 1 1 / 2 лет с применением приспособлений, способствующих отведению бедер и повышению подвижности в суставах конечностей (подушка Фрейка, шина Кошля в модификации М. Э. Казакевич, аддукционно-ротационный аппарат Мирзоевой, стремена Павлика и др.). В последние годы наиболее часто применяют шину Кошля, которая позволяет медленно, дозированно растягивать приводящие мышцы и одновременно, не снимая шины, вправлять и удерживать бедро в положении Лоренца I. Кроме того, данная конструкция (рис. 298) разводящей шины позволяет сохранять у ребенка свободу движений в тазобедренных и коленных суставах во фронтальной плоскости, одновременно применять физиотерапевтические процедуры, массаж и проводить все гигиенические мероприятия при постоянном удержании достигнутого правильного положения элементов тазобедренного сустава. Противопоказанием к применению этой методики служат данные проведенных артрографий с контрастированием, подтверждающие невправленность вывиха бедра.

Рис. 299. Неоперативное лечение

врожденного вывиха бедра: а - до лечения (8 мес.); б - через 6 мес. после начала лечения; в - после вправления (через 4 года)

Применяемая ранее методика закрытого одномоментного вправления вывиха бедра сменными гипсовыми повязками по Лоренцу (I, II, III) часто (2,1-21 %) осложнялась асептическим некрозом головки бедренной кости, рецидивом вывиха или подвывиха, артрозами (данные II съезда травматологов-ортопедов, 1969 г.); все это способствовало замене методики Лоренца функциональными методами лечения вывиха.

После достижения клинико-рентгенологической картины вправления вывиха бедра необходимо постепенное приведение конечности с одновременным приданием ей положения ротации внутрь в кольцах-распорке Ланге или шине Мирзоевой (рис. 299).

Если добиться успеха при этой тактике лечения не удается, то производят оперативное вмешательство.

Оперативное лечение детям в возрасте от 1 до 2 лет проводят по методу простого открытого вправления из наружнобокового доступа или открытого вправления по типу минимальной артротомии. У детей от 2 до 7 лет открытое вправление сочетают с корригирующей остеотомией бедренной кости и реконструкцией тазового компонента сустава в виде транспозиции вертлужной впадины по Солтеру.

Существуют четыре группы методик оперативного вправления вывиха бедра:

1) открытое вправление вывиха;

2) открытое вправление с углублением впадины;

3) реконструктивные внесуставные операции;

4) паллиативные операции на суставе.

Рис. 300. Схемы внутрисуставных оперативных методов лечения врожденного вывиха бедра: а-в - варианты

Рис. 301. Схемы вычислений: Схема вычисления антеверсии проксимального конца бедренной кости, фронтальной инклинации вертлужной впадины по задней (а) и аксиальной (б) рентгенограммам; схема определения индексов стабильности тазобедренного сустава (в, г)

Простое открытое вправление вывиха бедра состоит в предварительном рассечении перешейка суставной сумки и нередко завернувшегося верхнего хрящевого козырька вертлужной впадины.

Открытое вправление вывиха с углублением вертлужной впадины (по Богданову) состоит во вскрытии капсулы сустава, иссечении из впадины Рубцовых тканей и углублении суставного хряща с помощью булав.

К паллиативным операциям относятся внесуставные операции типа варизи-рующей остеотомии, операция Хиари, остеотомия таза по Солтеру (рис. 300).

У детей старше 8 лет и подростков после 12 лет оперативные вмешательства значительно затруднены, а перспективы лечения более сомнительны и методом выбора являются паллиативные операции, направленные на улучшение опороспособности и походки. Важным моментом в лечении врожденного вывиха должна быть рентгенологическая оценка взаимоотношений бедренного и

тазового компонентов сустава (рис. 301). Это угол антеверсии проксимального конца бедренной кости, угол вертикального соответствия вертлужной впадины и степень костного покрытия головки бедренной кости.

В оперативном лечении важным фактором должна быть центрация головки во впадине, что можно заранее выяснить по представленным показателям. Если головка бедренной кости после операции центрирована, то в процессе роста ребенка происходит постепенное уменьшение асимметрии таза вплоть до ее исчезновения. Если центрации достигнуть не удается, то асимметрия таза сохраняется и вывих рецидивирует.

В настоящее время комбинированные методы вправления, включающие углубление впадины, реконструкцию крыши и проксимального конца бедренной кости, наиболее эффективны. Одним из эффективных методов является операция по М. В. Волкову, которая состоит в низведении головки при высоком вывихе до уровня суставной впадины с помощью аппарата Илизарова; затем производят подвертельную остеотомию определенного типа с исправлением антеверсии и вальгусного искривления шейки бедренной кости и фиксацию фрагментов кости штопором Сиваша. После этого осуществляют открытое вправление головки с формированием впадины и артропластику головки колпачком из амниона, который фиксируют кетгутом. Дистракцию головки бедренной кости до вертлужной впадины осуществляют в аппарате Илизарова в течение 1 мес, затем проводят манжетное вытяжение в постели. Конструкцию Сиваша удаляют через 6 мес. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на ногу продолжается до 1 года.

Описанные методы неоперативного и оперативного лечения свидетельствуют о сложности лечения этого патологического состояния, поэтому чем раньше начато лечение, тем лучше результат.

ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ

Врожденная косолапость (pes equino vara, excavatus congenitus) стоит на первом месте среди врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата, составляя 35,8 %. Двусторонняя деформация наблюдается чаще односторонней, у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек.

Причин развития косолапости много. На одном из первых мест стоит сращение амниона с поверхностью конечности зародыша. Кроме того, причинами являются давление амниотических тяжей или пуповины на стопу, давление матки на наружную поверхность стопы при малом количестве околоплодных вод; давление опухолью тела матки; токсоплазмоз у матери; нарушение функции спинномозговых нервов; нарушение развития нижних конечностей в первые 3 мес. жизни и т. д.

Клиническая картина (рис. 302). Выявляются подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе (эквинус), поворот подошвенной поверхности кнутри с опусканием наружного края (супинация стопы), приведение стопы в переднем отделе с увеличением ее свода (аддукция). Деформация стопы сочетается с ротацией голени внутрь на уровне нижней трети и ограничением подвижности

Рис. 302. Врожденная двусторонняя косолапость

в голеностопном суставе. Когда ребенок начинает ходить, при наличии косолапости наблюдается огрубение кожи наружного края стопы, развивается атрофия мышц голени, особенно икроножной мышцы, и рекурвация коленных суставов, а также своеобразная походка, при которой одна стопа переносится через другую.

Т. С. Зацепин разделяет врожденную косолапость на две клинические формы: типичную (75 %) и атипичную (25 %).

При типичной косолапости различают: 1) легкую форму (варусная контрактура Остен-Сакена), при ней кожа малоподвижна, определяются костные выступы в основном за счет головки таранной кости; 2) мягкотканную форму, когда хорошо развит подкожный жировой слой, кожа подвижна, костные выступы отсутствуют.

Атипичная форма косолапости развивается вследствие образования амнио-тических перетяжек, артрогрипоза, недоразвития большеберцовой кости.

Лечение врожденной косолапости нужно начинать у новорожденных после того, как зарастет пупочная ранка, ибо в этот период развития у ребенка мягкие ткани наиболее податливы, их легче растянуть и удержать в корригированном положении, давая возможность костям стопы расти и развиваться правильно. Суть неоперативного лечения состоит в редрессирующей гимнастике, исправляющей деформацию стопы (по 3-5 мин с перерывами для массажа мышц стопы и голени 3-4 раза в день), и удержании стопы в корригированном положении мягким бинтом (по Финку- Эттингену). Врач-ортопед должен обучить мать ребенка проводить пассивную корригирующую гимнастику, массаж и правильно фиксировать стопу с помощью мягкого бинта. Ручную редрессацию стопы производят осторожно и постепенно, устраняя сначала аддукцию переднего отдела стопы, затем супинацию и наконец подошвенную флексию. Сеанс редрессации состоит из трех приемов, повторяемых по 20 раз (рис. 303, а).

Каждый раз достигнутое положение стопы необходимо фиксировать методом бинтования по Финку-Эттингену (рис. 303, б) фланелевым бинтом шириной 5-6 см, длиной 2 м при положении сгибания в коленном суставе под углом 90°. Бинтовать начинают со стопы. Частота повторений манипуляций с последующим бинтованием зависит от тяжести деформации (возможно до 10 раз в сутки).

После достижения гиперкоррекции стопы, а при мягкотканной форме - возможного ее исправления к возрасту 2-3 мес. для предупреждения рецидивов до разрешения ходьбы накладывают шины из полиэтилена для удержания стопы и голени в положении гиперкоррекции (рис. 303, в).

При средних и тяжелых видах косолапости с 3-недельного возраста ребенку проводят лечение при помощи этапных гипсовых повязок (рис. 303, г). Это

Рис. 303. Лечение косолапости: а - ручная редрессация, коррекция подошвенного сгибания; б - фиксация результатов коррекции с помощью бинтования; в - шина из полиэтилена, применяемая при лечении врожденной косолапости; г - этапная коррекция косолапости гипсовыми повязками;

д - фиксация стоп в ортезе

осуществляет непосредственно врач-ортопед на специальном столе Никифоровой. Обычно предварительно кожу обрабатывают вазелином, затем накладывают слой ваты и после ручной редрессации накладывают гипсовые бинты циркулярно, исправляя компоненты деформации от кончиков пальцев до верхней трети голени (в виде сапожка). Смену гипсовых повязок и коррекцию проводят 1 раз в неделю без наркоза. Коррекцию деформации осуществляют с некоторым насилием, растягивая, но не разрывая ткани. После исправления деформации в течение 3-4 мес. используются ортезы, сохраняющие правиль-

ное положение стопы (рис. 303, д). Затем ребенку можно ходить в ботинках со шнуровкой и пронатором, подбитым по всей поверхности подошвы, включая каблук. Во время сна необходимо использовать ортезы.

Одновременно назначают массаж мышц голени и стопы, ванны, корригирующую гимнастику, а при ослаблении мышц - их фарадизацию, в частности малоберцовой группы мышц. При отсутствии эффекта от неоперативного лечения у детей с 6-месячного возраста (по данным НИ ДОИ им. Г. И. Турнера, 1999 г., - до 3 лет) рекомендуются операции на сухожильно-связочном аппарате стопы.

При тяжелых формах врожденной косолапости с возраста 3 лет показано оперативное вмешательство на сухожильно-связочном аппарате по Т. С. Зацепину с применением дистракционно-компрессионного аппарата для выведения стопы в положение гиперкоррекции, вправления таранной кости в вилку голеностопного сустава и декомпрессии таранной кости.

Операция по Т. С. Зацепину состоит из следующих этапов: Z-образное удлинение сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя большого пальца стопы, рассечение дельтовидной связки, вскрытие капсулы задней поверхности голеностопного сустава и, наконец, Z-образное удлинение пяточного сухожилия и длинного сгибателя большого пальца с вскрытием подтаранного сустава (между пяточной и подтаранной костью), а при выраженном продольном своде стопы - рассечение подошвенного апоневроза. Деформацию стопы ликвидируют, капсулу сустава не зашивают, сухожилия мышц сшивают в удлиненном состоянии, накладывают швы на кожу и гипсовую повязку до средней трети бедра. Повторно гипсовую повязку типа "сапожок" накладывают сроком до 6 мес.

В последующем проводят ЛФК и ФТЛ. Ребенок должен носить обувь с пронатором.

В 1951 г. В. А. Штурм предложил лигаментокапсулотомию - оперативное вмешательство на сумочно-связочном и сухожильном аппарате стопы с обязательным рассечением капсулы предплюсне-плюсневых суставов и связки между ладьевидной и I клиновидной костями. Эти операции рекомендуется производить детям до 10 лет.

Рис. 304. Схема резекции стопы по М. И. Куслику: а - серповидный клин; б - положение после коррекции

При тяжелой форме косолапости с выраженной аддукцией и супинацией стопы в запущенных случаях производят операцию на костях стопы в возрасте от 12 лет и старше. Это клиновидная резекция костей стопы с основанием по наружному краю в области пяточно-кубовидного сустава и вершиной в области таранно-ладьевидного сустава. Иногда производят серповидную резекцию костей стопы по М. И. Куслику (рис. 304) и фиксацию дистракционным аппаратом. С помощью этой операции удаляется костный фрагмент серповидной формы в среднем отделе стопы.

При тяжелой костной форме косолапости в результате роста ребенка и ходьбы с варусной установкой стоп возникает скручивание внутрь (торсия) костей голени на границе средней и нижней третей. Для устранения торсии производят деторсионную остеотомию на уровне средней трети голени для улучшения биомеханики ходьбы. Через 6-7 нед. после консолидации области остеотомии гипсовую повязку снимают. В послеоперационном периоде восстановительное лечение необходимо проводить в условиях ортопедического отделения или санатория. Оно заканчивается обязательным снабжением больного ортопедической обувью.

ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Врожденная мышечная кривошея - стойкое укорочение грудиноключич-но-сосцевидной мышцы, вызванное ее недоразвитием или травмой в перинатальном периоде.

Кривошея - деформация шеи врожденного или приобретенного характера, проявляющаяся наклоном головы в больную сторону, поворотом лица в здоровую сторону и приподнятым положением надплечья в связи с сокращением грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Частота врожденной мышечной кривошеи по отношению ко всем ортопедическим заболеваниям, по данным Р. Р. Вредена (1936), составляла до 2 %, по С. Т. Зацепину (1952) - от 5 % до 12 %, по данным НИДОИ им. Г. И. Турнера (1999) - 4,5-14 %; она стоит на третьем месте после врожденного вывиха бедра и косолапости.

Этиология. Мышечная кривошея развивается вследствие повреждения грудиноключично-сосцевидной мышцы при родах с образованием гематомы и последующим рубцеванием, что ведет к укорочению этой мышцы. Эта теория была впервые предложена в 1838 г. С. Т. Зацепин в 1960 г. высказал мнение, что кривошея - результат врожденного порока развития грудиноключично-сосцевидной мышцы и травмы во время родов при ягодичном предлежании или наложении щипцов при извлечении плода, что подтверждается гистологически (степень выраженности кривошеи находится в прямой зависимости от тяжести недоразвития мышечных волокон и степени замещения мышечной ткани соединительной). Этого мнения придерживаются и в настоящее время.

В патогенезе врожденной мышечной кривошеи основную роль играют изменения в грудиноключично-сосцевидной мышце и в ряде случаев - в трапециевидной мышце.

Клиническая картина зависит от патогенеза, возраста ребенка на момент выявления заболевания, длительности его развития и характера лечения. Изменения грудиноключично-сосцевидной мышцы в родильном доме проявляются утолщением и уплотнением ее в верхней, средней или нижней трети. Это можно выявить при ослаблении натяжения грудиноключично-сосцевидной мышцы наклоном головы. Плотная и утолщенная в течение первого месяца мышца затем выглядит как соединительнотканный тяж и отстает в росте. Голова больного наклоняется в сторону укороченной мышцы и поворачивается в здоровую сторону (рис. 305).

При этом ограничивается поворот головы в больную сторону. Асимметрия лица и лицевого черепа связана с нарушением роста вследствие длительного вынужденного положения головы. Становятся положительными симптомы Эрлахера и Фелькера - глаза и мочки ушных раковин находятся не на одной прямой. Выявляется сколиоз в той или иной степени при осмотре со стороны шеи. Выраженность всех указанных симптомов усиливается при отсутствии лечения. При рентгенографии выявляется только асимметрия лицевого черепа.

Дифференциальная диагностика врожденной мышечной кривошеи нетрудна. Различают следующие формы:

1) неврогенная форма при спастическом параличе шейных мышц вследствие перенесенного энцефалита, когда у ребенка имеют место гиперкинез (движения, не подчиняющиеся воле больного), клонические и тонические судороги шейных мышц; возможна кривошея при вялом параличе мышц шеи после полиомиелита;

2) дерматогенные формы кривошеи в результате обширных рубцов на шее в результате ожога, травмы глубоких тканей шеи;

3) десмогенные формы вследствие перенесенных воспалительных процессов, лимфоаденитов, флегмон в области шеи;

4) рефлекторная кривошея при воспалительном процессе в среднем ухе, околоушной железе и т. д.;

5) артрогенные и оссальные формы. Синдром Клиппеля-Фейля - аномалия

развития шейных позвонков. Различают два их типа: 1) срастание I и II шейных позвонков в конгломерат с другими шейными позвонками (не более 4) с одновременным неза-ращением дужек (шейные ребра); 2) синостоз I шейного позвонка (атланта) с затылочной костью, затем синостоз расположенных ниже позвонков и наличие шейных ребер.

При этом синдроме изменения в верхних шейных позвонках обязательно сочетаются с первыми симптомами. Клиническая кар-

Рис. 305. Левосторонняя мышечная кривошея до (а) и после (б) коррекции

тина (триада): укорочение шеи, низко расположенная граница роста волос на шее, ограничение подвижности головы. Данная аномалия нередко сочетается с болезнью Шпренгеля (высокое стояние лопатки, вдавление основания черепа, наличие полупозвонков).

Шейные ребра - проявление рудиментов ребер у шейных позвонков (чаще у VI и VII). Истинные шейные ребра, как и нормальные, имеют головку, шейку и тело. Ложные шейные ребра головок не имеют и соединены с поперечным отростком позвонка синостозом или синдесмозом. Различают четыре степени в зависимости от формы и размеров шейных ребер:

I степень - ребра не выходят за пределы поперечного отростка;

II степень - конец ребра свободно лежит в тканях;

III степень - от передней поверхности конца ребра к I грудному ребру идет соединительнотканный тяж;

IV степень - шейное ребро похоже на настоящее ребро.

В ряде случаев шейные ребра сочетаются с аномалией развития тел позвонков в виде клиновидных, полупозвонков, добавочных позвонков. Шейное ребро изменяет ход позвоночной артерии и сопровождающих ее вен. Вместо соответствующего отверстия в поперечном отростке VI шейного позвонка она выходит через отверстие в отростке V. При большой длине шейного ребра подключичная артерия соприкасается с ним, удлиняется и сильно изгибается. Плечевое нервное сплетение иногда значительно изменяется, проходя кпереди от шейного ребра, подвергаясь давлению, сплющиванию, разволокнению.

Места прикрепления передней и средней лестничных мышц иногда изменяются. Эти мышцы могут прикрепляться к I ребру или к добавочному шейному. Место прикрепления задней лестничной мышцы не изменяется, т. е. она прикрепляется к II ребру.

Клиническая картина зависит от взаиморасположения шейного ребра или ребер и сосудисто-нервного пучка, что приводит к его натяжению или сдавле-нию. Вид шеи чаще не изменяется, но для выраженной степени шейных ребер характерен симптом Мануйлова.

Частота сколиоза шейного отдела позвоночника в виде кривошеи и сколиоза шейного и грудного отделов позвоночника достигает 16 %.

Кривошея при вывихах и переломах шейных позвонков. Клиническая картина соответствует характеру травмы. Кривошея при синдроме Гризеля как результат подвывиха атланта после перенесенного заглоточного абсцесса передней поверхности позвоночника и развития контрактуры паравертебральных мышц вызывает наклон головы. На рентгенограмме в переднезадней проекции через открытый рот выявляются смещение атланта кпереди и поворот вокруг вертикальной оси. Лечение необходимо начинать на ранней стадии заболевания.

Прогноз мышечной кривошеи зависит от формы заболевания и проводимого лечения.

Для профилактики заболевания необходима ранняя диагностика, начиная с родильного дома. Задачи:

1) сравнительная пальпация обеих грудиноключично-сосцевидных мышц при первом осмотре новорожденного и выписке его из роддома;

Рис. 306. Операция при мышечной кривошее по С. Т. Зацепину (а), фиксация головы после операции гипсовой повязкой (б) и головодержателем (в)

2) обнаружение припухлости и уплотнения в мышце на том или ином уровне;

3) назначение лечения - укладка ребенка к стене здоровой стороной, кормление ребенка больше с больной стороны; мать должна общаться с ребенком таким образом, чтобы он больше смотрел на нее с больной стороны и вверх;

4) симметричный массаж обеих грудиноключично-сосцевидных мышц;

5) диспансеризация и контроль результатов лечения после выписки из роддома.

Неоперативное лечение мышечной кривошеи продолжают после выписки ребенка из роддома с 2-й недели жизни. Начинают корригирующую гимнастику для растяжения мышцы, после симметричного массажа (3-4 раза в день по 5-10 мин). Игрушки над кроваткой ребенка необходимо располагать с больной стороны и сверху, чтобы ребенок, разглядывая их, активно растягивал грудиноключично-сосцевидную мышцу. Назначают курс УВЧ-терапии, соллюкс. С 6-8-й недели для предупреждения рубцевания пострадавшей мышцы назначают электрофорез калия йодида (30 сеансов с повторением через 3-4 мес).

Для удержания головы в положении гиперкоррекции рекомендуется ношение картонно-ватного воротника Шанца или чепчика с тесемками, прикрепляющегося к лифчику.

При невыраженной степени кривошеи излечение ребенка наступает к концу 1-го года жизни.

Оперативное лечение показано при неэффективности неоперативного в возрасте от 2 лет. Наряду с поперечным рассечением грудинной ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы (нередко с резекцией ее участка на протяжении 1-1,5 см) обязательно параллельно ключице рассекают напряженное фасциальное влагалище мышцы (передний и задний листки фасции, рис. 306, а). При этом голову больного наклоняют в сторону, противоположную операции.

После наложения швов на подкожную мышцу шеи и на кожу накладывают торакокраниальную гипсовую повязку в положении гиперкоррекции. Иммобилизация продолжается 5-6 нед., затем до 6 мес. больной носит головодержа-тель из полиэтилена или головодержатель иной конструкции (рис. 306, б, в), регулярно проводят ЛФК и массаж.

Прогноз при врожденной мышечной кривошее в случае раннего начала лечения благоприятный.

Варусная деформация шейки бедренной кости - в основе лежит укорочение шейки и уменьшение шеечно-диафизарного угла. Проявляется ограничением отведения и ротации бедра в тазобедренном суставе, поясничным лордозом и утиной походкой. Рентгенологически различают следующие деформации: врожденную изолированную, детскую, юношескую и симптоматическую. Врожденная варусная деформация встречается редко.

У новорожденного определяется укорочение конечности, большой вертел бедра располагается высоко. При отсутствии ядер окостенения поставить диагноз трудно. Когда наступает окостенение, тогда обнаруживаются согнутая шейка и укорочение диафиза бедра. Дистальный конец бедра приведен. Эпифизарная ростковая зона располагается вертикально, головка бедра смещается книзу и кзади, вертлужная впадипа уплощается, большой вертел клювовидно перестроен и стоит высоко.

При детской варусной деформации , которая развивается в возрасте до 3-5 лет, в нижнемедиальном отделе шейки бедренной кости латерально от зоны росткового хряща формируется трехгранный костный фрагмент, образуя с верхней вертикальной зоной просветления в области головки и шейки картину, подобную перевернутой букве «У». Ход щели обычно извилист, костные края зазубренные, неровные, немного склерозированные.

В дальнейшем щель расширяется до 10-12 мм, шейка укорачивается, головка отстает в развитии, смещается каудально и приближается к диафизу бедра, большой вертел располагается на 4-5 см выше верхнего края вертлужной впадины.

Юношеская варусная деформация характеризуется изменениями в ростковой зоне, а не в костной части шейки, как при детской форме. В ранней стадии энхондральная зона роста расширяется, разрыхляется за счет рассасывания костной ткани. В дальнейшем головка бедра начинает медленно и постепенно сползать вниз, кнутри и кзади, т. е. развивается эпифизиолиз головки бедренной кости.
Симптоматическая варусная деформация вызывается патологическим процессом шейки бедра или верхнего его метадиафиза.

Вальгусная деформация проксимального конца бедра - деформация, противоположная варусной. Бывает врожденной и приобретенной. Если в норме шеечно-диафизарный угол колеблется в пределах 115-140°, то при вальгусной деформации он может приблизиться к 180°, тогда ось диафиза бедра служит прямым продолжением оси шейки.

Врожденный вывих бедра - популяционная частота 0,2-0,5%. Составляет 3% ортопедических заболеваний. Частота дисплазии тазобедренного сустава - 16 случаев на 1000 рождений. Вывих бывает односторонним и в 20-25% случаев двусторонним. В основе возникновения вывиха лежит дисплазия тазобедренного сустава, касающаяся всех его компонентов: вертлужной впадины (гипоплазия, уплощение), головки бедра (гипоплазия, замедление оссификации), нервно-мышечного аппарата (аномалии развития).

При врожденном подвывихе вертлужная впадина недоразвита, головка занимает эксцентрическое положение. Затем развивается врожденный вывих. Основные клинические признаки: симптом соскальзывания - симптом Маркса (симптом неустойчивости, щелчка), ограничение отведения бедра, асимметрия ягодичных складок, укорочение нижней конечности, а с началом хождения ребенка - нарушение походки.

Основные рентгенологические симптомы : при отсутствии ядер окостенения вертикальная линия, проходящая через верхненаружный выступ вертлужной впадины, пересекает внутренний край так называемого клюва бедра, который отстоит от седалищной кости больше, чем на здоровой стороне; показатель вертлужной впадины (ацетабулярный индекс) доходит до 35-40°; характерны уступообразная линия Менар - Шентона и прерывистая линия Кальве; расстояние от наиболее выступающей проксимальной поверхности бедра до линии Хильгенрейнера (ацетабулярная линия, соединяющая оба У-образных хряща) меньше 1 см.

При наличии ядер окостенения , кроме этих симптомов, выявляются следующие: линия Хильгенрейнера пересекает головку или расположена ниже ее; окостенение на стороне вывиха задерживается, точка окостенения головки меньше, седалищно-лонный синхондроз открыт более широко, на стороне вывиха атрофия костей, деформация головки, укорочение и утолщение шейки бедра, антеторсия шейки. Горизонталь, проведенная по нижнему краю шейки бедра, проходит выше так называемой слезинки, или запятой Келера, характерен симптом Майковой-Строгановой - «фигура полумесяца» накладывается на медиальный контур шейки бедра и др.

У большинства пациентов деформация бедренной кости связана с изменениями в структуре её шейки. Только у 10 % пациентов выявляется деформация головки бедренной кости. В основном в эту группу входят больные после перелома шейки бедра при неправильном срастании костной ткани.

Первичные изменения начинаются с укорочения шейки и утолщения его участка в области диафизарного узла сочленения с вертлужной впадиной тазовой кости. ось шейки и центральный диафиз при этом подвергаются несущественной деформации, усугубляющейся в дальнейшем за счет сокращения определённых бедренных мышц. При варусной деформации укорочение происходит по внутренней поверхности. При вальгусной деформации искривление проходит с поражением наружных мышц.

Примерно в 70 % случаев для подобного заболевания опорно-двигательного аппарата предпосылки формируются на этапе внутриутробного развития малыша. И только у 25 % пациентов деформация бедренной кости связана с дистрофическими поражениями хрящевой и костной ткани. Обычно первые признаки в этом случае появляются в преклонном возрасте, в климактерическом периоде на фоне развития остеопороза. Травматическая природа искривления бедра присутствует только у 5 % пациентов с клинически диагностированными случаями. Это связано с тем, что в последнее время при переломах шейки бедра активно используются оперативные способы восстановления целостности тканей. Это позволяет обеспечивать полное восстановление без формирования различного рода дегенеративных деформаций.

В предлагаемом материале можно узнать подробнее о потенциальных причинах развития деформации бедренной кости у детей и взрослых. Также рассказано о том, какими методами мануальной терапии можно эффективно и безопасно проводить лечение с целью полного восстановления физиологического состояния бедренной кости.

Почему возникает деформация шеек бедра?

Первичная деформация бедра встречается только в виде врожденной патологии, которая может не проявляться до наступления зрелого возраста. Постепенная деформация шеек бедра является следствием влияния негативных факторов, таких как:

ведение малоподвижного образа жизни;
избыточная масса тела;
курение и употребление алкогольных напитков;
неправильная постановка стоп при ходьбе и беге;
тяжелый физический труд с максимальной нагрузкой на тазобедренные суставы;
переломы шейки бедра;
ношение обуви на высоком каблуке.

Вторичная деформация шеек бедра всегда развивается на фоне других заболеваний нижних конечностей. Среди наиболее вероятных патологий можно отметить:

деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов (косартроз);
деформирующий остеоартроз коленных суставов (гонартроз);
искривление позвоночника в пояснично-крестцовом отделе;
симфизит и расхождение лонных костей при беременности у женщин;
неправильная постановка стопы в виде плоскостопия или косолапости;
тендинит, тендовагинит, бурсит, рубцовые деформации мягких тканей нижней конечности.

Также стоит учитывать факторы риска. К ним относятся внутриутробные патологии развития костного скелета, рахит в раннем детском возрасте, остеопороз в среднем и преклонном возрасте, дефицит витамина D и кальция, эндокринные заболевания (гипертиреоз, сахарных диабет, гиперфункция надпочечников и т.д.).

Для успешного лечения деформации бедра требуется устранить все возможные причины и негативные факторы риска. Только в этом случае возможно получить положительный эффект.

Варусная деформация шейки бедренной кости (бедра)

Патология подразделяется на два вида: вальгусная и варусная деформация бедренной кости, в первом случае искривление происходит по Х-образному типу, во втором - по О-образному. Оба вида связаны с изменение угла, расположенного между головкой и диафизом бедренной кости. В норме его параметр составляет интервал от 125 до 140 градусов. Увеличение этого значения до 145 - 160 градусов приводит к развитию О-образного искривления. Уменьшение угла влечет за собой варусную деформацию шейки бедренной кости, при которой ротация нижней конечности будет резко ограничена.

Отведение ноги в сторону от тела при варусной деформации бедра затруднено и вызывает резкую болезненность в тазобедренном суставе. Поэтому зачастую первичный диагноз устанавливается неверно. Врач подозревает разрушение и деформацию головки бедренной кости и вертлужной впадины. Для подтверждения диагноза деформирующего остеоартроза назначается рентгенографический снимок тазобедренного сустава в нескольких проекциях. И в ходе этого лабораторного обследования выявляется варусная деформация шейки бедра, которая отчетливо видна на рентгенографических снимках в прямой и боковой проекциях.

В развитии искривления бедра можно выявить несколько стадий:

легкая деформация с изменением угла наклона на 2-5 градусов не вызывает неприятных ощущений и не дает видимых клинических признаков;
средняя степень характеризуется уже значительным искривлением и приводит к тому, что у пациента возникают проблемы с выполнением некоторых движений в тазобедренном суставе;
тяжелая деформация приводит к укорочению конечности, полной блокировке ротационных и вращательных движений в проекции тазобедренного сустава.

У взрослых варусная деформация зачастую становится исходим асептического некроза головки бедренной кости. Также эта патология сопровождает мукополисахаридоз, рахит, туберкулез кости, хондроплазию и некоторые другие серьезные заболевания.

Вальгусная деформация шеек бедренных костей (бедра)

Часто диагностируется юношеская и врожденная вальгусная деформация бедренных костей, которая характеризуется быстрым прогрессирующим течением. При взгляде на пациента с подобным отклонением создается впечатление, что он сводит ноги в коленях и боится их разжать. Х-образная вальгусная деформация шеек бедренных костей может стать следствием дисплазии тазобедренного сустава. При этом первые признаки искривления бедра появляются примерно в возрасте 3-5 лет. В последствии угол отклонения будет только увеличиваться за счет происходящих патогенных процессов в полости тазобедренного сустава. Укорочение связок и сокращение мышечных волокон будут усиливать искривление и деформацию.

Врожденная деформации шейки бедренной кости у ребенка может быть обусловлена воздействием следующих тератогенных факторов:

давление на растущую матку со стороны внутренних органов брюшной полости или при ношении тесной, сдавливающей одежды;
недостаточность кровоснабжения матки и растущего плода;
выраженная анемия у беременной женщины;
нарушение процесса оссификации у плода;
тазовое предлежание;
перенесенные вирусные и бактериальные инфекции на поздних сроках вынашивания беременности;
прием антибиотиков, противовирусных и некоторых других препаратов без контроля со стороны врача.

Врожденная вальгусная деформация бедра характеризуется сильным уплощением суставной поверхности вертлужной впадина и тотальным укорочением диафизального участка бедренной кости. При рентгенографическом исследовании видно смещение головки бедренной кости кпереди и вверх при искривлении шейки и укорочении костного участка. Фрагментация эпифиза может появляться в более позднем возрасте.

Первые клинические симптомы вальгусной деформации шейки бедра у детей проявляются при начале самостоятельной ходьбы. У малыша может быть выражена укороченность одной ножки, хромота, своеобразная походка.

Юношеский тип патологии заключается в том, что вальгусная деформация бедра начинает активного развиваться в подростковом возрасте. В 13 - 15 лет происходит гормональная перестройка организма. При избыточном количестве продуцируемых половых гормонов может быть запущен патологический механизм эпифизеолиза (разрушение головки бедренной кости и её шейки). При размягчении костной ткани под влиянием растущего веса тела подростка начинается вальгусная деформация с отклонением дистального конца бедренной кости.

В зоне риска находятся дети с ожирением и избыточной массой тела, ведущие сидячий, малоподвижный образ жизни, увлекающиеся углеводными продуктами. Необходимо таких подростков периодически показывать врачу ортопеду для своевременного выявления заболевания на ранней стадии его развития.

Симптомы, признаки и диагностика

Клинические симптомы вальгусной и варусной деформации бедренной кости сложно не заметить. Характерное отклонение верхней части ноги, хромота, специфическая постановка ног - это объективные признаки. существуют также субъективные ощущения, которые могут сигнализировать о подобном неблагополучии:

тянущие, тупые боли в области тазобедренных суставов, возникают после любых физических нагрузок;
хромота, подволакивание ноги и другие изменения походки;
ощущение, что одна нога стала короче другой;
дистрофия мышц бедра на стороне поражения;
быстрое появление чувства усталости в мышцах ноги при ходьбе.

Диагностика всегда начинается с осмотра у врача ортопеда. Опытный доктор сможет поставить правильный предварительный диагноз уже в ходе осмотра. Затем для подтверждения или исключения диагноза назначается рентгенографический снимок тазобедренного сустава. При наличии характерных признаков диагноз подтверждается.

Как лечить деформацию бедренных костей?

Вальгусная деформация бедренных костей у ребенка прекрасно поддается консервативным способам коррекции. Но только на ранних стадиях можно полностью восстановить физиологическое состояние головки и шейки бедренной кости. Поэтому при появлении первых признаков неблагополучия следует обратиться за медицинской помощью.

Для лечения деформации головки бедренной кости могут применяться следующие методы мануальной терапии:

кинезиотерапия и лечебная гимнастика направлены на то, чтобы укрепить мышцы нижних конечностей и за счет повышения их тонуса провести коррекцию положения головки кости во вертлужной впадине;
массаж и остеопатия позволяют за счет физического внешнего воздействия проводить необходимую коррекцию;
рефлексотерапия запускает процесс восстановления за счет использования скрытых резервов организма;
физиопроцедуры, лазерное лечение, электромиостимуляция являются дополнительными методами терапии.

Любой курс коррекции разрабатывается индивидуально. перед тем, как лечить деформацию бедренной кости, необходимо проконсультироваться с опытным ортопедом.

В нашей клинике мануальной терапии каждый пациент имеет возможность получить профессиональную консультацию опытного ортопеда совершенно бесплатно. Для этого достаточно записаться на первый прием.

Одной из редких аномалий развития бедренных костей является их деформация по варусному типу. Заболевание встречается не чаще чем в 0,3-0,8 % случаев среди новорожденных. Наряду с вальгусным искривлением проксимального конца бедра, врожденная варусная деформация бедра относится к порокам скелета. Она может привести к серьезным нарушениям функционирования опорно-двигательного аппарата.

Описание варусной деформации бедер

В основе искривления тазобедренных суставов по варусному типу лежит укорочение шейки бедренной кости и уменьшение градуса шеечно-диафизарного угла. Иное название заболевания – юношеский эпифизеолиз, хотя на деле последний является одной из форм деформации бедра и встречается очень редко, только в юношеском возрасте. Изменения в тазобедренных суставах при данной патологии значительные – дистрофия губчатой ткани шейки, деструкция кости, формирование кист, явления фиброза.

Деформация бедра варусного типа включает целый комплекс симптомов со стороны нижних конечностей. При данной болезни могут сочетаться такие признаки:

изменение формы суставных головок тазовых костей;
укорочение ноги;
контрактуры тазобедренного сустава;
дисплазия, дистопия мышц ноги;
поясничный лордоз.

У ребенка при деформации бедра отмечается серьезное нарушение ротации и отведения ноги, поэтому походка становится «утиной». Когда аномалия возникла у новорожденного, то нога уже с рождения короче второй, а вертел бедра располагается выше, чем положено. Если не лечить патологию длительно, она продолжает прогрессировать, наступает окостенение. Шейка бедра изгибается, диафиз укорачивается.

Когда деформация сустава по варусному типу возникает в 3-5 лет, в шейке бедра появляется трехгранный костный фрагмент. Визуально головка и шейка бедра напоминают перевернутую букву У. Суставная щель становится извитой, края кости зазубренными, неровными, в них появляются очаги склероза. После щель тазобедренного сустава расширяется до 1-1,2 см, шейка укорачивается, а головка перестает нормально развиваться.

Если при детской форме варусного искривления наблюдаются изменения в костной зоне, то при юношеской нарушения есть в ростковой зоне. Последняя разрыхляется, кость рассасывается, головка медленно сползает вниз. Поэтому патология и называется «эпифизеолиз головки бедренной кости».

Причины заболевания

Обычно варусная деформация врожденного типа становится последствием внутриутробного повреждения хрящей бедренной кости или нарушения процесса их уплотнения. У 2/3 больных дефект односторонний, в остальных случаях — двусторонний. Таким образом, болезнь возникает из-за различных проблем в эмбриональном периоде, которые могут случиться по таким причинам:

тяжелые инфекции матери при беременности;
злоупотребление алкоголем, прием наркотиков, токсичных лекарств;
отравления, интоксикации;
пожилой возраст матери;
эндокринные болезни;
влияние радиации.

Что касается приобретенных форм, то они могут возникать по разным причинам. Так, юношеский эпифизеолиз развивается в 11-16 лет – в период полового созревания, либо предшествует пубертату. Головка бедренной кости начинает деформироваться именно на фоне общей перестройки организма, когда некоторые части скелета наиболее уязвимы. Считается, что причиной патологии у подростков становятся гормональные нарушения, поэтому у больных также часто отмечаются и иные явления:

отсутствие вторичных половых признаков;
задержка месячных у девушек;
слишком высокий рост;
ожирение.

Также варусная деформация бедренной кости бывает связана с травмой и рахитом, с рядом системных заболеваний – патологической ломкостью костей, фиброзной остеодисплазией, дисхондроплазией. Также причиной патологии могут быть:

неудачно проведенные операции на бедре;
остеомиелит;
туберкулез костей;
остеохондропатии.

Симптомы заболевания

Детская форма патологии обычно начинает развиваться не позднее 3-5 лет, так как на этот период приходится повышение нагрузки на нижние конечности. Родители могут отмечать такие симптомы:

хромота после длительной ходьбы;
боли в ногах во второй половине дня на фоне усталости;
невозможность длительно бегать, играть в подвижные игры;
неприятные ощущения в бедре и колене, в подколенной области;
боль в коленном суставе.

Со временем нога с пораженной стороны становится несколько тоньше, отведение бедра затрудняется, причем больше — с внутренней стороны (с наружной может, напротив, увеличиваться). У ряда детей симптоматика начинается с болей в колене, и установить связь с поражением бедра не всегда удается сразу.

Юношеские формы деформации бедра часто вообще не дают клинических признаков, лишь в запущенных случаях начинают проявлять себя. Присутствует легкая хромота, повышенная утомляемость при ходьбе. У некоторых подростков выпячивается живот, есть патологический лордоз позвоночника. Сила и тонус ягодичных мышц снижаются. При двустороннем поражении бедер ребенок начинает ходить подобно утке, переваливаясь, раскачиваясь.

Классификация патологии

По причине появления и рентгенологическим признакам деформация бедренных костей может существовать в таких формах: детская, юношеская, симптоматическая, рахитическая, туберкулезная. Также болезнь бывает изолированной или отражается на иных суставах, стопах ребенка. Еще одна классификация предполагает деление заболевания на три стадии (степени).

Первая степень тяжести

На первой стадии начинаются патологические изменения в ростковой области бедренной кости. Постепенно происходит ее разрыхление и расширение, но эпифиз не смещается.

Вторая степень тяжести

На второй стадии наблюдается прогрессирование процессов перестройки костной ткани и смещения эпифиза. По снимку заметно истончение шейки бедра, нечеткость ее структуры.

Третья степень тяжести

На третьей стадии уже регистрируется осложнение патологии – деформирующий артроз. Также имеются атрофия мышц нижней конечности и выраженные изменения походки.

Диагностика варусной деформации

Самым популярным и информативным методом диагностики остается рентгенография тазобедренного сустава. В самом начале деформации бедра выявляется неоднородность костной массы в области шейки бедренной кости. Позже появляются иные структурные изменения, а также нарушения анатомии тазобедренного сустава.

При осмотре у ортопеда выявляются нарушения в приведении и отведении конечности с одной или двух сторон. Параллельно могут быть диагностированы кифоз, сколиоз, лордоз, клиновидная деформация позвонков, иные нарушения в области колен, крестца, голеностопов.

Лечение патологии

На ранних стадиях хорошо помогает консервативная терапия, позже используется оперативное лечение. Вначале, как правило, госпитализируют пациента для проведения вытяжки конечности (скелетное вытяжение), после лечение продолжают в домашних условиях.

Консервативное лечение

При врожденной форме патологии консервативная терапия показана всем малышам до 3-месячного возраста. Целями являются нормализация кровоснабжения тазобедренного сустава и ускорение восстановления костей, улучшение тонуса мышечной ткани, уменьшение влияния мышц на состояние сустава. Для этого выполняются такие способы терапии:

широкое пеленание на 14 суток, после – подушка Фрейка на 2,5 месяца;
соллюкс, парафиновые аппликации;
с 6-8 недель – электрофорез на зону сустава с кальцием, фосфором, с сосудорасширяющими препаратами – на область крестцового отдела позвоночника.

Прочие формы варусной деформации лечатся полным исключением любых нагрузок на ногу, строгим постельным режимом. Пациенту делают гипсование конечности, вытяжение с грузом до 2 кг. Лечение может занять несколько месяцев, поэтому нередко его проводят в специализированных санаториях.

Операция

Если процессы перестройки кости уже закончились и при этом имеется выраженная степень деформации бедра по варусному типу, следует планировать оперативное лечение. Оно поможет удлинить конечность, восстановить целостность суставных поверхностей и предупредит развитие коксартроза.

У малышей старше 3 месяцев при контрактурах тазобедренного сустава также показана операция. Целями являются создание условий для правильного развития головки кости и профилактика деформации шеечно-диафизарного угла.

В ходе операции рассекают приводящие мышцы бедра, широкие фасции бедра, ряд сухожилий. Удаляются фиброзные тяжи в области ягодичной мышцы. У детей с 3 лет дополнительно выполняется корригирующая остеотомия, если есть излишнее окостенение шейки бедра. Операция включает пластику шейки. Она выполняется вторым этапом после заживления костной ткани – спустя несколько месяцев от первого вмешательства.

Восстановительное лечение

После операции пациенту обязательно назначаются комплекс ЛФК, физиотерапия, медикаментозное общеукрепляющее лечение. Дети пользуются ортезами и прочими ортопедическими приспособлениями. Так, при искривлении бедра у подростков применение ортезов может продолжаться несколько лет. Диспансерное наблюдение ведется до достижения ребенком возраста 18 лет.

При отсутствии лечения патология будет неуклонно прогрессировать, что вызывает формирование ложного сустава шейки бедра (в 50-70 % случаев). Далее развивается коксартроз, что, в конечном счете, потребует эндопротезирования сустава. При раннем начале лечения исход чаще благоприятный.