Альвеококкоз симптомы у человека. Грыжа пупочная у женщин лечение без операции

Альвеококкоз (лат. Alveococcosis) – редко встречаемый у людей зоонозный гельминтоз из группы , который характеризуется тяжелым течением и вызывает опухолевидное поражение печени с метастазами в другие органы (преимущественно в легкие и головной мозг). В большинстве случаев заболевание спустя годы заканчивается летально, развивается оно медленно, а запоздалое лечение обычно способно лишь замедлить процесс.

Синонимы: многокамерный или альвеолярный эхинококкоз.

По МКБ-10 болезнь имеет код В67.5 (альвеококкоз печени), В67.6 (поражение других органов), В 67.7 (локализация не уточнена).

Возбудитель

На левом фото (А) взрослый альвеококк, который живет в кишечнике лисиц и других псовых, достигая в длину до 6 мм. Но заболевание альвеококкоз вызывает его личиночная стадия, образующая вокруг себя везикулы (цисты), которые напоминают шарики до 20 мм в диаметре (фото Б). Их количество постоянно растет и они срастаются между собой.

Взрослый червь, как правило, не превышает 4 мм в длину. Он относится к типу плоских червей, классу цестод (ленточных), отряду (Cyclophyllidea). Однако, в отличие от таких известных родственников из того же отряда, как или цепни, имеет всего до 5 члеников, а не тысячи.

Жизненный цикл альвеококка (Echinococcus multilocularis)

Альвеококкоз у человека встречается намного реже, чем однокамерный (кистозный) эхинококкоз, вызываемый личинками нескольких других видов червей из рода Эхинококки (чаще всего Echinococcus granulosus). Причина в том, что переносчиками возбудителя эхинококкоза часто выступают собаки, а альвеококкоза – чаще лисицы и другие дикие псовые. При однокамерном (кистозном) эхинококкозе с личинки образовывается киста, которая растет в размерах и может доходить до нескольких килограмм. Но ее можно хирургически удалить, что намного сложнее сделать с огромным количеством маленьких слитых с тканями органа образований, как при альвеококкозе.

Пути заражения

Человек выступает в роли промежуточного хозяина. До половозрелых особей гельминты дорастают в организме диких (лисы, волки, койоты и прочие) и домашних животных (кошки и собаки). Они являются окончательными хозяевами.

Люди заражаются при проглатывании яиц гельминта, что возникает в результате несоблюдения правил гигиены – контакт с шерстью животного, а затем прием пищи без предварительного мытья рук. Повышен риск у охотников, работников зверинцев. Заразиться можно при разделке туш лисиц, редко – при уходе за домашними питомцами.

Также инфицирование происходит при употреблении трав и ягод, загрязненных фекалиями больных диких животных. Иногда яйца могут попасть в организм человека даже при вдыхании пыли.

Люди не способны заражать друг друга альвеококкозом, так как внутри них возбудитель не становиться зрелым и не может продуцировать яйца.

Переносчиками и соответственно распространителями яиц помимо диких животных могут выступать и домашние собаки, хотя такое встречается редко из-за того, что они не часто поедают таких промежуточных хозяев, как грызуны. От собаки намного больше шансов заразиться однокамерным эхинококкозом.

Альвеококкоз встречается на всех континентах за исключением Антарктиды. Хотя среди животных альвеококк очень распространен (в некоторых регионах заражено до 50% лисиц), но человек заражается редко.

Наиболее высокий уровень заболеваемости зафиксирован в Северном полушарии, где преобладает холодно-умеренный климат. Случаи альвеококкоза чаще фиксируются в Центральной Европе (Германии, Франции, Швейцарии, Австрии), северной и центральной частях Азии, Китае, Северной Америке, включая Канаду.

За последние десятилетия произошло расширения районов, где встречается альвеококкоз. Еще в 1980-х годах многие из восточных европейских стран не имели случаев заболевания или они были очень редкими, а в начале 2000-ых статистика в них сильно изменилась. Это вызвано в первую очередь миграцией лисиц. Предполагается, что и в дальнейшем будут изменения. Увеличению случаев инфицирования не препятствует и повышения уровня развития стран Центральной Европы или США, так как они только участились за последние десятилетия. Тем не менее альвеококкоз остается относительно редким заболеванием – с 1982 по 2000 год в общей сложности было зарегистрировано 559 случаев по всей Европе.

В РФ заболевание встречается на большей части территории, но в основном в Республике Саха, Хабаровском, Красноярском, Алтайском крае. Также случаи заражения были зафиксированы в Кировской области.

Патогенез

Яйца гельминтов попадают в кишечник человека. Онкосферы (первая стадия личинки) внедряются в стенку тонкой кишки. С кровотоком они в течение трех-четырех часов добирается до правой доли печени, где оседают минимум в 90 % случаев по сравнению с другими органами (согласно некоторым источникам всегда изначально только в печени). В дальнейшем возможно поражение любых других органов вследствие метастазирования, при котором инфекция из печени распространяется через кровь (гематогенным путем) и лимфатическую систему.

Альвеококкоз у людей может протекать бессимптомно в течение многих лет. После чего проявляются первые общие симптомы, такие как головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, редко желтуха. Также присутствует важный более специфический признак – гепатомегалия (увеличение печени).

Клиническая картина схожа с онкологическими заболеваниями. Без лечения в течение десяти лет более чем в 90 % альвеококкоз приводит к смерти. Инкубационный период составляет 5−15 лет.

Развитие альвеококкоза происходит в несколько этапов:

• ранний;
• разгар;
• стадия тяжелых проявлений;
• терминальный.

Каждый их них сопровождается характерными признаками.

Альвеококкоз печени

В большинстве случаев на раннем этапе развития болезни они и вовсе отсутствуют. Даже после многих лет течения альвеококкоза проявляются только неспецифичные признаки: вялость, дискомфорт в животе, снижение аппетита. На этой стадии болезни ларвоцисты достигают уже довольно большого размера.

На стадии разгара заболевание начинает прогрессировать. Возникает болезненность в правом подреберье, эпигастральной области, нарушается пищеварение, появляется отрыжка, расстройство стула, слабость.

На этапе тяжелых проявлений развивается механическая желтуха. Кал становится светлым, а моча, наоборот, темной. Слизистая оболочка ротовой полости приобретает желтоватый оттенок. По мере развития болезни такой же цвет приобретают конечности, лицо, туловище. Пациенты жалуются на зуд, возникающий на спине, руках и ногах.

Если узлы прорастают в крупные вены, может появиться портальная гипертензия. В связи с этим наблюдаются отеки нижних конечностей, варикоз и создается опасность кровотечения.

Терминальный этап заболевания сопровождается необратимыми процессами. Резко снижается вес, возникает иммунодефицит, появляются осложнения. Как правило, больной умирает.

Альвеококкоз легких

В основном легкие поражаются вторично в результате образования метастазов. Они прорастают через диафрагму из печени. Альвеококкоз легких сопровождается болями в груди, кашлем с выделением гнойного содержимого или мокроты с примесями крови. Часто развивается эмпиема плевры (гнойное поражение). У детей эхинококкоз, в том числе альвеолярный, в легких обычно развивается быстрее, чем в печени, что объясняется скорее всего определенными физиологическими особенностями, облегчающими рост узлов.

Альвеококкоз почек

Этот вид заболевания встречается достаточно редко. Как и в случае с легкими, поражение почек носит вторичный характер. При этом появляются признаки, схожие с некрозом.

Осложнения

Возможные осложнения включают разнообразные поражения печеночной ткани (гнойное, некротическое, фиброз), распространение личинок в организме больного и поражение других органов. Чаще всего возникает воспаление желчевыводящих путей (холангит), желтуха (вследствие нарушенного оттока желчи из печени), появляются желчные камни (желчнокаменная болезнь), сепсис, тромбоз нижней полой вены, гломерулонефрит (воспаление почек), хроническая и острая печеночная недостаточность, повышается венозное давление и прочее. По мере развития болезни может возникать одно или несколько осложнений.

Диагностика

На начальном этапе заболевания используют серологические анализы, которые дают возможность установить диагноз раньше, чем проявятся первые симптомы. Они в данном случае более эффективны, чем при однокамерном эхинококкозе. Включают в себя анализ на антитела, иммуноферментный анализ (ИФА), иммунохроматографический анализ (ИХА).

Важную роль играют методы визуализации. Определить наличие узлов и повреждений тканей можно на УЗИ, дополнив методами компьютерной (предпочтительнее) или магнитно-резонансной томографии.

Диагностика включает в себя и лабораторные способы исследования, такие как общий анализ крови и мочи. При рассмотрении под микроскопом мазка мокроты можно определить возбудителя заболевания. Дифференциальная диагностика основана на исключении однокамерного эхинококкоза, цирроза и поликистоза печени, раковых образований.

Может быть проведена биопсия узла для обнаружения возбудителя. Но при этом стоит изначально исключить однокамерный эхинококкоз, при котором данная процедура подвергает пациента высокому риску попадания содержимого кисты в брюшную полость из-за ее размеров и прокола.

Лечение

Терапия обычно проводится в условиях стационара. Ранняя диагностика и своевременное лечение могут привести к полному выздоровлению после хирургического удаления, но высок риск неполного избавления от образований и дальнейшего роста.

Даже при правильном лечении и после успешно выполненного оперативного вмешательства не исключено рецидивирование заболевания. Пациенты должны не менее 2 раз в год проходить обследования и принимать антигельминтные препараты длительными курсами, чтобы избежать повторного развития альвеококкоза.

Профилактика

Редкость заболевания и долгий инкубационный период усложняют индивидуальные и общественные меры профилактики. Прежде всего, необходимо соблюдать правила личной гигиены. Нельзя есть грязными руками после контакта с шерстью дикого животного. Не стоит употреблять в пищу немытые ягоды и травы. Если профессиональная деятельность человека предполагает возможность попадания зараженной пыли в дыхательные пути, необходимо использовать средства индивидуальной защиты (маски). Лицам из групп риска следует регулярно проходить обследования.

Согласно рекомендациям Международного эпизоотического бюро (МЭБ) для эффективного уничтожения яиц требуется обработка при температуре 85 °C или 70 °C, но уже аж в течении 12 часов. Также она дает рекомендации по обработке низкими температурами, но они не применимы в быту – (-80 °C) в течение 48 часов или -70 °С в течение 4 дней. Но можно из этого предположить, что убить яйца может и заморозка при температуре -24 °С на протяжении более длительного периода. Химическая дезинфекция считается недостоверной.

Общие сведения

Альвеококкоз (альвеолярный или многокамерный эхинококкоз) – цестодоз, возбудителем которого выступает личиночная стадия гельминта Alveococcus multilocularis, вызывающего опухолевидное поражение печени с последующим инфильтративным ростом или метастазированием в легкие, головной мозг и другие органы. Альвеококкоз человека относится к числу редко встречающихся природно-очаговых гельминтозов , заболеваемость которым в эндемичных районах составляет 0,01-0,08%. Случаи альвеококкоза встречаются в Канаде, США, Европе (Германии, Австрии, Франции, Швейцарии), Азии, России (Якутии, Камчатке, Чукотке, Западной Сибири, Поволжье). Альвеококкозом чаще заражаются лица молодого и среднего возраста, главным образом, занимающиеся охотой.

Причины альвеококкоза

Симптомы альвеококкоза

В развитии альвеококкоза выделяют бессимптомную, неосложненную и осложненную стадии. Характер течения альвеолярного эхинококкоза может быть медленно прогрессирующим, активно прогрессирующим и злокачественным. Доклиническая стадия альвеококкоза может длиться долгие годы (5-10 лет и более). В это время больных беспокоит крапивница и кожный зуд. Выявление альвеококкоза в этот период обычно происходит с помощью УЗИ, выполняемого по поводу другого заболевания. В раннюю манифестную стадию симптомы альвеококкоза малоспецифичны, включают гепатомегалию , тяжесть и тупые боли в правом подреберье, давление в эпигастрии, горечь во рту, тошноту. При осмотре нередко обнаруживается увеличение и асимметрия живота; при пальпации печени определяется плотный узел с неровной бугристой поверхностью. Больные ощущают слабость, ухудшение аппетита, похудание. При альвеококкозе возможны периодические приступы печеночной колики , диспепсические явления .

Метастазирование альвеококка чаще всего происходит в головной мозг; в этом случае возникают очаговые и общемозговые симптомы (джексоновские приступы, моно- и гемипарезы, головокружения, головные боли, рвота). Тяжелое и скоротечное течение альвеококкоза наблюдается у пациентов с иммунодефицитом, беременных, лиц, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Нередко альвеолярный эхинококкоз заканчивается летально.

Диагностика и лечение альвеококкоза

Прогноз и профилактика альвеококкоза

Профилактика альвеококкоза сводится к проведению дегельминтизации домашних животных, ветеринарному надзору, соблюдению мер предосторожности при взаимодействии с дикими животными, санитарно-просветительной работе с населением эндемичных районов. Лица, подвергающиеся повышенному профессиональному риску заражения альвеококкозом (пастухи, охотники, работники звероферм и др.), подлежат регулярному скрининговому обследованию.

Глава 4. Абсцессы печени Глава 6. Непаразитарные кисты печени

Глава 5. Эхинококкоз и альвеококкоз печени

Эхинококкоз наиболее часто встречается в Европе, на севере и востоке Африки, в Центральной, Южной и Восточной Азии, на западном побережье Южной Америки (И. Л. Брегадзе, 1981; Р. 3. Икрамов и соавт., 1990). В некоторых регионах в последние годы наблюдается существенное повышение заболеваемости. Так, по данным Н. Я. Кабанова и соавторов (1990), в отдельных районах Поволжья зараженность убойного скота, являющаяся объективным признаком эпидемиологической обстановки, составляет 5 %.

Количество наблюдений альвеококкоза в мире достигает 2500—-2700 (Б. И. Альперович). Заболевание характеризуется природной

очаговостью и встречается в Баварии и Тироле (на территории Австрии и ФРГ), Швейцарии, на юге Франции в области Юрских гор, на Аляске, в Японии, в СНГ — в Якутии, Новосибирской, Томской и Омской областях, Поволжье, в Алтайском и Красноярском краях, в Магаданской области, в Казахстане, Кыргызстане, Татарстане.

После смерти промежуточного хозяина пораженные гельминтом органы поедаются хищниками, (собакой, волком — при эхинококкозе, лисицей, песцом — при альвеококкозе). В организме хищника — окончательного хозяина — гельминт достигает половозрелой формы и приобретает способность продуцировать новые яйца.

Человек заражается эхинококкозом и альвеококкозом при употреблении в пищу огородных и дикорастущих овощей, фруктов и ягод, покрытых яйцами гельминтов, при употреблении воды из загрязненных водоемов, а также при обработке шкур хищников, чаще всего лис и песцов, болевших гельминтозом. Возможно также заражение от собак (Н. П. Лукашенко, 1967). Зараженность альвеококкозом в Якутии колеблется от 15,6 % (для собак) до 43,6% (для песцов)—Н. М. Губанов (1960), М. Г. Сафронов (1966).

Пастухи могут также заражаться путем вдыхания пыли. Яйца гельминта, попав в кишечник человека, освобождаются от оболочки, и содержащийся в них зародыш—онкосфера — внедряется в слизистую оболочку, откуда попадает в вены или лимфатические сосуды, по которым поступает в печень. Большая часть онкосфер здесь задерживается, однако некоторые из них могут через сердце проникать в капилляры легких. Часть онкосфер задерживается в легких, а остальные поступают в большой круг кровообращения и разносятся во все органы, где они оседают и постепенно превращаются в эхинококковую кисту или альвеококковый узел.

Эхинококковая киста имеет сформированную капсулу, и рост ее происходит в пределах капсулы за счет сдавливания окружающих органов и тканей. В противоположность этому альвеококкоз характеризуется инвазивным ростом, вследствие чего с течением времени узел прорастает в соседние органы.

Осложнения эхинококкоза связаны с ростом кисты и сдавливанием ею сосудов, желчных протоков. Возможен разрыв кисты с выходом содержимого в свободную брюшную полость, желчные протоки.

Прорастание альвеококкового узла в желчные протоки вызывает желтуху. Прорастание в воротную или печеночную вену сопровождается нарушением оттока крови и явлениями портальной гипертензии. Однако вследствие очень медленного роста узла организм компенсирует возникающие нарушения, поэтому клинические симптомы проявляются обычно в терминальной стадии болезни.

Патологическая анатомия . Эхинококковые кисты представляют собой округлые плотноэластичные образования белого или бело-желтого цвета, покрытые плотной фиброзной капсулой.

Содержимое эхинококковых кист представляет собой прозрачную жидкость, в которой плавают дочерние и внучатые зародыши— сколексы. Дочерние сколексы образуются из зародышевой оболочки, внучатые—из дочерних. Если образования зародышей не происходит, в эхинококковой кисте не обнаруживаются ни дочерние, ни внучатые сколексы, она заполнена лишь прозрачной жидкостью. Такие кисты называются ацефалоцистами.

Дочерние и внучатые сколексы могут самостоятельно развиваться в организме промежуточного хозяина.

В кистозной жидкости содержится много белка, поэтому при попадании ее в организм человека после разрыва кисты могут развиться тяжелые аллергические реакции вплоть до шока.

Альвеококкоз представляет собой мелкие пузырьки белого или бело-желтого цвета, вкрапленные в воспалительно измененную и некротизированную окружающую ткань. Пузырьки плотно фиксированы к окружающей ткани, и изолированное вылущивание

Альвеококковые узлы больших размеров подвержены некротическому распаду, который начинается в центре узла и приводит к образованию одной или нескольких полостей, нередко содержащих секвестры некротизированных тканей.

Вследствие инвазивного роста альвеококковые узлы прорастают в сосуды и желчные протоки, а при расположении у поверхности печени — в соседние органы (желудок, желчный пузырь, диафрагму, надпочечник, позвоночник), чем еще больше увеличивается их сходство со злокачественной опухолью.

Клиника . Заражение как эхинококкозом, так и альвеококкозом проходит бессимптомно. В тех случаях, когда из-за массивной инвазии часть эхинококковых онкосфер преодолевает печеночный барьер и попадает через легкие в общий кровоток, возникают кратковременные нерезко выраженные аллергические реакции — кожный зуд, крапивница. Обычно установить их истинную причину не удается.

Небольших размеров эхинококковая киста или альвеококковый узел обычно не вызывают никаких неприятных ощущений у человека, поэтому их обнаруживают случайно во время медицинского осмотра, при операции, предпринятой по поводу другого заболевания.

Однако вследствие медленного течения заболевания организм человека обычно успевает приспособиться к происходящим изменениям, поэтому нередко первым симптомом бывает пальпируемая плотноэластическая опухоль при эхинококкозе или плотная, увеличенная, безболезненная печень при альвеококкозе.

Предлежание эхинококковой кисты к передней брюшной стенке позволяет иногда определить симптом «дрожания гидатид»: положив несколько раздвинутые указательный, средний и безымянный пальцы левой руки на кисту, постукивают по среднему пальцу. При этом колебание стенок и содержимого кисты ощущается двумя другими пальцами.

Прогрессирование заболевания ведет к осложнениям. Наиболее часто (в 15—34 % наблюдений) отмечается нагноение эхинококковой кисты (О. Б. Милонов, 1972; Н. Я. Кабанов и соавт., 1990). При этом появляется сильная боль в месте локализации кисты, температура тела повышается до 38°С и более, периодически снижаясь по типу гектической лихорадки. Если киста пальпируется, то ощупывание ее становится болезненным. Возможен прорыв нагноившейся кисты в брюшную или плевральную полость или в полый орган.

Разрыв большой эхинококковой кисты, наступающий обычно после незначительной травмы живота или резкого движения, сопровождается коллапсом, кожным зудом, крапивницей. Пальпировавшееся перед этим округлое образование исчезает.

Прорыв содержимого кисты в желчные протоки вызывает обтурацию их дочерними и внучатыми сколексами, вследствие чего развивается приступ сильной боли в правом подреберье, как при желчнокаменной болезни. Через 1—2 сут появляются желтушность склер и кожи, признаки холангита.

Возможен прорыв эхинококковой кисты в желудок, кишечник, плевральную полость, а также внепеченочные проявления эхинококкоза и обусловленные им осложнения. Прорыв эхинококковой кисты в бронх сопровождается приступом кашля и отхождением большого количества мокроты, содержащей дочерние и внучатые сколексы. Описаны единичные наблюдения слепоты вследствие развития эхинококковой кисты на глазу, мозговые расстройства при поражении головного мозга.

У больных альвеококкозом прогрессирование болезни проявляется желтухой. Н. П. Крылова (1965) наблюдала увеличение селезенки у 15, асцит — у 9 из 173 больных.

При обследовании 350 больных альвеококкозом желтуха обнаружена у 42%, распад узла с образованием полости — у 32%, множественная локализация — у 20 %, прорастание узла в другие органы —у 13,7%, асцит—у 10,5% (Ш. А. Набоков, Р. X. Васильев, 1978).

Альвеококкоз легких проявляется кровохарканьем, альвеококкоз мозга — упорной головной болью, а также симптомами очагового мозгового поражения (И. Л. Брегадзе, 1972).

Биохимическое исследование крови выявляет отклонения от нормальных показателей только в далеко зашедших стадиях болезни.

О степени нарушения функции печени у больных альвео- и эхинококкозом свидетельствуют показатели пробы Квика—Пытеля (менее 75 %), положительные осадочные пробы, обнаруживаемые более чем у 50 % больных (Б. И. Альперович, 1972; А. В. Старицкий, 1978).

Реакция Касони заключается в том, что внутрикожно вводят 0,1—0,2 мл фильтрата эхинококковой жидкости в разведении 1: 100. При положительной реакции отмечаются резкое покраснение, отек кожи и зуд в месте инъекции.

Реакция латекс-агглютинации связана с сорбцией антигенов эхинококка или альвеококка на ионообменной смоле. Реакция положительна у 98 % больных эхинококкозом и у 90 % больных альвеококкозом (В. И. Зорихина, 1969).

Для диагностики эхинококкоза предлагались также эозинофильная проба, реакции преципитации, сколекс-преципитации, связывания комплемента, антитриптическая и мейостанминовая проба, но они не получили широкого распространения из-за малой информативности и сложности выполнения.

Осуществив анализ 13 500 лабораторных тестов (реакции Касони, латекс-агглютинации, непрямой гемагглютинации, двойной диффузии в геле и иммуноферментного анализа), применяемых для диагностики эхинококкоза печени, Ю. С. Гилевич и соавторы (1990) показали, что реакция Касони дает много осложнений, поэтому они считают применение ее нецелесообразным. Кроме того, после хирургического лечения реакция Касони в течение 10— 15 лет остается следовой и не может быть использована для выявления рецидивов эхинококкоза.

Информативность других лабораторных тестов составляет, по данным авторов, 75—93 %.

Обзорное рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости обнаруживает эхинококковые кисты в случае обызвествления их стенок или при значительном выпячивании купола диафрагмы, а также кисты, расположенные в легких. Альвеококковые узлы также иногда подвергаются обызвествлению и могут быть обнаружены при обзорном рентгенологическом исследовании.

Результаты сканирования печени соответствовали операционным находкам у 76,6 % больных эхинококкозом (О. Б. Милонов и соавт., 1979). В последние годы в связи с широким внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования и компьютерной томографии указанный метод утратил свое значение.

Информативность ультразвукового исследования в диагностике эхинококкоза достигает 89—92 % (рис. 25).

Ангиографическими признаками эхинококковой кисты и альвеококкового узла печени являются смещение артерий и вен, образование бессосудистых зон. Эхинококковые кисты характеризуются скоплением контрастного вещества по окружности капсулы, в то время как альвеококковый узел прорастает в сосуды, проявляется картиной «обрыва» контрастирования.

Артериография оказалась информативной у 35 из 37, трансумбиликальная портогепатография — у 67 из 77 больных альвео-коккозом (Б. И. Альперович, 1972; М. Kasai и соавт., 1980).

Пункционную биопсию при альвеококкозе у тяжелобольных рекомендует И. Л. Брегадзе (1972). В. А. Вишневский (1990) для дифференциальной диагностики эхинококкоза и других очаговых поражений предлагает широко использовать пункцию очага под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Диагноз эхинококкоза ставят на основании: 1) указаний в анамнезе на пребывание в эндемичной по эхинококкозу местности; 2) обнаружения при пальпации плотноэластической кисты, связанной с печенью; 3) положительных серологических реакций (реакции латекс-агглютинации, пассивной гемагглютинации и др.); 4) выявления патологического очага в проекции печени по результатам ультразвуковой, компьютерной томографии, ангиографии сосудов печени.

Для диагностики альвеококкоза справедливы те же критерии, что и для эхинококкоза, кроме второго признака. Пальпируемый альвеококковый узел имеет каменистую плотность, границы его нечеткие, постепенно переходят на здоровую паренхиму печени.

Приводим классификацию эхино- и альвеококкоза печени , учитывающую особенности клинического течения и тактики лечения.

I. По характеру поражения: а) эхинококкоз, б) альвеококкоз.

II. По распространенности процесса: а) поражена только печень; б) поражена печень и другие органы; в) внепеченочная локализация (только для эхинококкоза).

IV. По наличию осложнений: а) неосложненное течение; б) осложненное желтухой, нагноением, перфорацией, портальной гипертензией.

В эксперименте установлено, что наиболее сильное действие на ларвоцисты альвеококка оказывает раствор риванола, а полный распад ларвоцист происходит под воздействием примахина в дозе 0,5 г, бигумаля и бисмоверола в дозе 5 г на 1 кг массы ларвоцист (А. И. Кротов и соавт., 1977).

При невозможности хирургического удаления альвеококкового узла непосредственно в узел вводят до 10 мл раствора трипафлавина 1: 1000 или 1 мл тепаля (И. Л. Брегадзе, 1972).

Назначение по 50 мг препарата перорально 1 раз в неделю до 200 мг на курс 13 больным дало следующие результаты: 1 больная умерла через 3 мес после лечения, 4 больных умерли в сроки до 3 лет после лечения, 3 больных жили до 5 лет, о 3 больных

сведений нет.

В пупочную вену сарколизин вводили в дозе 40—20 мг/сут (в зависимости от картины крови), общая курсовая доза составляла 200—240 мг. Такое лечение проведено 52 больным, отдаленные результаты прослежены у 38. В течение первых 2 лет после лечения умерли 3, через 3 года — 12, через 5 лет — 4 больных.

Хирургическое лечение. Установление диагноза или достаточно обоснованное подозрение на эхино- и альвеококкоз служит показанием к оперативному вмешательству.

Стабильному улучшению результатов хирургического лечения этих заболеваний на современном этапе будут способствовать:

1) усовершенствование методов дифференциальной и тактической диагностики эхино- и альвеококкоза печени за счет широкого

использования ультразвукового сканирования и компьютерной томографии. В особо сложных случаях в целях дифференциальной диагностики целесообразно применение прицельных пункций кис-

тозных образований под контролем ультразвукового исследования;

2) обязательное использование интраоперационного ультразвукового исследования в целях выявления глубоко расположенных ранее не диагностированных кист;

3) интраоперационная защита от обсеменения операционного поля сколексами при их удалении;

5) использование ультразвукового хирургического аспиратора, лазерного и плазменного скальпеля, прецизионной техники при удалении фиброзной капсулы или при выполнении резекции печени;

6) ультразвуковой и компьютерный контроль зоны вмешательства в послеоперационный период;

Выбор операционного доступа производится по тем же критериям, что и при операциях по поводу опухолей печени.

Для лечения эхинококкоза применяют следующие виды операции: 1) эхинококкотомию, 2) эхинококкцистэктомию, 3) резекцию печени с удалением эхинококковой кисты.

Под эхинококкотомией мы понимаем все те вмешательства, в ходе которых вскрывается просвет эхинококковой кисты и удаляется ее содержимое.

Эхинококкотомия является основной операцией при эхинококкозе печени. При ее выполнении необходимы:

1) изолированная, без обсеменения брюшной полости, эвакуация содержимого кисты которым может быть жидкость с протос-колексами, дочерними пузырями, детрит или гной при нагноении кисты;

2) удаление герминативной и кутикулярной оболочек;

3) осуществление желче- и гемостаза, обработка и устранение остаточной полости.

Эхинококкотомия (открытая эхинококкэктомия). После лапаротомии и идентификации кисты ее тщательно отграничивают салфетками и пеленками от других органов и свободной брюшной полости. Кисту пунктируют толстой иглой, соединенной с отсосом. Аспирируют содержащуюся в полости кисты жидкость. Так как дочерние сколексы присасываются к игле и затрудняют аспирацию, то периодически отключают отсос и перемещают иглу внутри полости.

После этого вводят в полость кисты 20 мл 1 % раствора трипофлавина для умерщвления дочерних сколексов (Ю. М. Дедерер, Н. П. Крылова, 1975). По мнению авторов, 10-минутной экспозиции достаточно, чтобы препарат оказал свое действие. Авторы указывают, что у некоторых больных введение в полость кисты больших доз формальдегида вызывало резкое падение артериального давления, что потребовало применения реанимационных мероприятий, поэтому в дальнейшем от использования формальдегида они отказались.

Разрезом, соответствующим диаметру трубки отсоса, вскрывают кисту и сразу же начинают аспирацию дочерних сколексов и оставшейся жидкости. Учитывая несоответствие диаметра трубки медицинских отсосов и размеров дочерних сколексов, рекомендуют для выполнения этой манипуляции использовать пылесос (Ю. М. Дедерер, Н. П. Крылова, 1975).

После того как все содержимое кисты удалено, ее широко вскрывают. Хитиновую оболочку захватывают окончатым зажимом, отслаивают от фиброзной капсулы и удаляют.

Существует несколько вариантов завершения эхинококкотомии. Марсупиализация остаточной полости — наиболее известный метод. Сущность его заключается в том, что стенки фиброзной капсулы подшивают к брюшине по краям разреза брюшной стенки. Недостатками такого вмешательства являются длительное самостоятельное закрытие остаточной полости и возникновение осложнений — желчных и гнойных свищей.

Наружное дренирование остаточной полости трубчатыми или перчаточно-трубчатыми дренажами выполняют после вскрытия нагноившейся эхинококковой кисты или при операциях по поводу перфорировавших кист.

Эхинококкотомию с последующим ушиванием остаточной полости иногда называют закрытой эхинококкэктомией (Ю. М. Дедерер, Н. П. Крылова, 1975).

Тампонада остаточной полости сальником (оментопластика) заключается в том, что прядь большого сальника на сосудистой ножке подводят к остаточной полости и фиксируют к фиброзной капсуле отдельными кетгутовыми швами. Фиксацию производят с таким расчетом, чтобы вся внутренняя поверхность кисты оказалась выполненной сальником (см. главу «Абсцессы печени»). Брюшную полость ушивают наглухо. По данным Р. П. Аскерхано-па и соавторов (1984), сочетание эхинококкэктомии с оментопластикой ведет к резкому снижению послеоперационных осложнений (6,1 % вместо 39,2 %), уменьшению количества койко-дней; практически не бывает летальных исходов. В последние годы авторы выполнили оментопластику у 65 % больных эхинококкозом печени.

Как ушивание, так и тампонаду остаточной полости можно производить только в тех случаях, когда полость кисты не сообщается с желчным протоком. В противном случае неизбежно скопление желчи и образование свища или абсцесса.

Цистоэнтероанастомоз между остаточной полостью и петлей тощей кишки при эхинококковых кистах печени применяется очень редко. Он показан, если полость кисты сообщается с желчными протоками.

Цистоэнтероанастомоз с наружным дренированием полости кисты применен нами для завершения эхинококкэктомии при больших размерах остаточной полости у 2 больных. Сущность операции заключается в следующем. Цистоэнтероанастомоз накладывают по методике, описанной выше, с расчетом, чтобы около 10 см кишки от места пересечения ее до анастомоза оставалось свободным. Этот участок кишки используют для проведения в кисту трубки диаметром 6—8 мм, второй конец которой выводят наружу по типу подвесной еюностомы.

В послеоперационный период через трубку оттекает содержимое кисты, а также промывают остаточную полость растворами антибиотиков и антисептиков. Трубку удаляют через 14—18 сут после операции, предварительно выполнив чрездренажную кистографию, которая указывала на облитерацию на 2/3—3/4 исходного объема полости кисты.

Б. Р. Бабаджанов и соавторы (1990), В. А. Вишневский (1990) для остановки крове- и желчетечения, а также в целях подавления жизнедеятельности протосколексов и ацефалоцист, проникших в фиброзную оболочку, обрабатывают полость кисты сфокусированным лазерным и плазменным лучом. В. А. Рудаков и соавторы (1990) в этих целях широко используют криохирургический метод лечения.

В процессе эхинококкцистэктомии возможно повреждение сосудов. Для уменьшения кровопотери пережимают печеночно-дуоденальную связки на период, пока поврежденные сосуды не будут захвачены зажимом и перевязаны.

После удаления эхинококковой кисты раневую поверхность печени обрабатывают так же, как после резекции печени (см. главу «Опухоли печени»).

Однако широкое применение эхинококкцистэктомии ограничивается тем, что по мере роста кисты крупные сегментарные и даже долевые сосуды и желчные протоки оказываются все более тесно сращенными фиброзной капсулой кисты и изолированное отделение их становится невозможным. Вследствие этого к эхинококкцистэктомии прибегают обычно тогда, когда киста расположена близко к поверхности печени и связана с ее паренхимой.

Резекцию печени выполняют по методике, аналогичной той, которую применяют при удалении опухолей печени (рис. 26).

Анатомическая резекция показана при глубоком внедрении кисты в печень.

При прорыве эхинококковой кисты в желчные протоки выполняют холедохотомию и наружное дренирование общего желчного протока (Г. С. Саидов, М. М. Абдурахманов, 1981), При периферическом расположении кисты в печени и удовлетворительном общем состоянии больного авторы рекомендуют выполнять наружное дренирование общего желчного протока одновременно с эхинококкэктомией. Тяжелое общее состояние больного, наряду с локализацией кисты в толще печени, считают показанием к холе-дохотомии, удалению дочерних пузырей из желчных протоков и дренированию остаточной полости наружу через желчный проток.

Анализ лечения 32 больных с эхинококковыми кистами с прорывом в желчные протоки провели Ch. N. Sbarounis и соавторы (1981). Авторы подчеркивают необходимость создания оттока желчи путем наружного дренажа общего желчного протока или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии во время первичного вмешательства. Из 15 больных, у которых первое вмешательство заключалось в эхинококкотомии и наружном дренировании кисты, повторные операции для ликвидации желчного свища выполнены у 7.

Одновременный прорыв эхинококковой кисты в желчные протоки и в бронхи требует ревизии диафрагмальной поверхности печени и нижних долей легкого. При использовании торакотомии у 10 и торакофренолапаротомии у 5 больных удалось выполнить эхинококкотомию, удалить содержимое кисты и провести вмешательство на легком, однако ревизия желчных протоков оказалась невозможной, вследствие чего у 9 больных понадобилось повторное вмешательство, выполненное через лапаротомный доступ (R. Nzabi, 1978). У 7 больных, поступивших в хорошем состоянии, лапаротомия и торакотомия выполнены одновременно; 2 тяжелобольным производили только лапаротомию, разъединение сращений между легким и печенью и дренирование поддиафрагмально-го пространства. Из 24 оперированных умерли 4.

Альвеококкоз - заболевание, которое встречается по всей планете, независимо от уровня развития страны и культуры народностей. Особое внимание болезнь вызывает у врачей, альвеококкоз встречается у 10 человек из 100 тысяч, при этом болезнь зачастую приводит к неприятным последствиям из-за сложности лечения.

Возможно заразиться, употребляя немытые ягоды, травы, которые были загрязнены фекалиями различных диких животных. В редких случаях яйца попадают в организм человека при вдыхании пыли.

Возбудитель

Альвеококкоз в печени

Стадии заболевания

В течении альвеококкоза выделяют несколько стадий:

Симптомы альвеококкоза

Долгое время (от 5 до 15 лет) альвеококкоз у человека может протекать без симптомов, то есть незаметно. Его обнаруживают при профилактическим осмотре пациента или при обследовании по поводу других болезней, прежде всего, при ультразвуковом исследовании печени (см. фото).

1. Иногда первый признак альвеококкоза – желтуха, вызванная сдавлением желчных путей. Она сопровождается желтушностью слизистых оболочек, склер, кожи, кожным зудом, светлым калом, потемнением мочи, признаками общей интоксикации.
2. При осмотре пациента можно определить значительно увеличенную плотную печень, безболезненную, на фоне совершенно нормального самочувствия пациента. У такого больного врач должен выяснить, не проживал ли он в течение последних 15 лет в районах с высоким распространением альвеококкоза, не было ли у него контакта с дикими животными, не употреблял ли он необработанные лесные ягоды.

При длительном течении болезни появляются жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость, отсутствие аппетита, снижение веса. Может незначительно повышаться температура тела.

Последствия

Самое частое осложнение альвеококкоза – механическая желтуха, которая возникает из-за сдавливания желчно-выводящих путей. Среди других можно назвать:

Особой тяжестью отмечаются злокачественные альвеококкозы с метастазированием в головной мозг.

Диагностика

При обследовании больных с подозрением на альвеококкоз выясняется эпидемиологический анамнез (проживание в эндемичных зонах, занятие охотой, сбором дикорастущих ягод, обработка шкурок и тушек диких животных, профессиональные риски и пр.). Для ранних стадий характерны положительные аллергические тесты (эозинофилия, реакция Казони с эхинококковым антигеном).

При подозрении на альвеококкоз исключаются другие очаговые поражения печени: опухоли, гемангиомы, поликистоз, цирроз, эхинококкоз. Для выявления метастазов проводится рентгенография грудной клетки, МРТ головного мозга, УЗИ почек и надпочечников и т. д.

Лечение альвеококкоза

При обнаружении альвеококкоза у человека схема лечения состоит из трёх этапов. На первом этапе проводится хирургическое удаление кисты. Если она локализована в печени, удаляют или саму кисту, или вместе с частью органа. Полная резекция проводится лишь в 15% случаев. Если же отмечается поражение мозга, операция может быть проведена в случае удачной локализации опухоли. Иногда она не проводится - если киста располагается в таком месте, где удалить её не представляется возможным. То же самое можно сказать и о тех случаях, когда киста располагается в лёгких.

Профилактика такого гельминтоза, как альвеококкоз, заключается в соблюдении санитарно-гигиенических требований, проведении мероприятий по уничтожению грызунов, способных быть переносчиками гельминтов.

Прогноз

Прогноз при альвеококкозе всегда серьезен. Без соответствующего лечения в течение 10 лет погибает около 90% пациентов. К летальному исходу приводят:

• отдаленное метастазирование в головной мозг;
• инфильтрация опухоли в соседние органы с нарушением их функций;
• профузные кровотечения;
• печеночная недостаточность;
• гнойные осложнения.

Хирургическое вмешательство приводит к полному выздоровлению, при ранней диагностике и своевременном лечении, но не исключен риск неполного удаления узлов и их дальнейшего развития.

Альвеококкоз – заболевание, гельминтоз у человека из группы цестодозов, вызываемый альвеококком (Alvaeococcus multilocularis). Червь захватывает желудок дикой лисицы. Болезнь является природным очаговым зоонозом. Больше всего достаётся печени. Многокамерный пузырь способен к росту, как и личинка Echinococcus.

Согласно структуре МКБ 10, альвеококкоз охватывает промежуток В67.5-В67.7.

История альвеококкоза

Симптомы поражения ленточными червями известны были древним. Лечение осуществлялось травами. Роль червя, как причины поражения организма, являлась очевидной. Талмуд обсуждает жизненный цикл глиста на примере кишечника жертвенных животных. Гиппократ (IV в до н. э.) описывал съеденную заживо печень, подменённую пузырём глиста. После прорыва оболочки наступала смерть пациента. Гельминт поражал лёгкие.

Древние греки видели, что способен вызывать глист у скота. Эстафету принял Гален. В 1782 году Иоганн Гоиз описал сходство головки альвеококка с солитёрами. Записи остались достоянием автора.

В 1801 году Карл Рудольфи присвоил роду глистов имя эхинококк. Именно ленточный червь показал, что глистам нужен промежуточный хозяин. Например, овечий солитёр использует овцу. В 1852 году Людвиг фон Буль (Мюнхен) описал необычную опухоль, включающую многочисленные пузырьки, заполненные гелеобразным веществом. Медик присвоил имя находке – альвеолярный коллоид.

В 1853-1854 годах появилось первое описание гельминта. На роль солитёра лисы в отношении заболеваемости человека было указано Рудольфом Лейкартом в 1863 году, однако научный мир проигнорировал предупреждение. 17 февраля 1863 года Бернхард Наунин извлёк большую кисту из печени пациента, инфицировал собаку.

В 1875 году Фриц Морен высказал мнение, что эхинококкоз и альвеолярный коллоид вызывают различными возбудителями. Учёный мир отверг это предположение. Вместо этого многокамерный объект, наблюдаемый при альвеококкозе признали мутацией, уродливой формой собачьего солитёра. Споры шли до 1955 года, когда исследователи Роберт Рауш и Эверетт Шиллер на Аляске получили от лисиц доказательства высказываний немецкого учёного.

Параллельно ту же работу в Германии проделал Ханс Фогель. В 1959 году Абуладзе выделил многокамерный эхинококкоз в отдельный вид заболеваний, присвоив возбудителю его нынешнее название (Alvaeococcus multilocularis).

Эпидемиология альвеококкоза

Больное зверье выбрасывает наружу яйца, членики. Заражение альвеококкозом происходит фекально-оральным путём. Яйца крепятся на шерсти, либо падают в почву. Развития эпидемии можно избежать, если научить людей мыть руки. Риску подвержены охотники, занимающиеся сниманием шкуры. Инвазионная опасность пищи, воды не столь велика. Требуется соблюдать разумные требования, избегать немытых ягод, трав.

К альвеококку неравнодушны:

• Сборщики ягод.
• Работники звероферм.
• Скорняки.
• Охотники.

Этиология альвеококкоза

Заболевание возбуждается личинкой цепня-альвеококка. Небольшой ленточный гельминт достигает длины 4,5 мм. Взрослый червь заражает кишечник собак, кошек, лисиц, песцов. Сколекс снабжён 4 присосками и 28-32 хитиновыми крючьями. Стробила включает 2-5 члеников. Последний членик – гермафродит, содержит 350-400 яиц.

Развитая онкосфера снабжена 6 крючьями, позволяющими удержаться в теле окончательного хозяина. Зрелый оторвавшийся членик полностью самостоятельный, выползает из анального отверстия, чтобы рассеять яйца.

Патогенез альвеококкоза

Опухоль врастает в печень, близлежащие органы (желчный пузырь, лёгкие). Тениидоз не имеет такого разрушительного механизма против хозяина. Образование определённо напоминает опухоль способностью метастазировать. Вокруг пузыря имеется тенденция отложения минеральных солей. Гепатоциты атрофируются, но за счёт роста массы соединительной ткани общий объем органа повышенный.

Клинические проявления альвеококкоза

Локализация возбудителя не ограничивается печенью. Закупорка желчных протоков провоцирует развитие желтухи, развивается цирроз печени. Метастазы отдают в:

1. мозг;
2. лёгкие.

Некрозные ткани гноятся. Последствия (без вмешательства специалистов) несовместимы с жизнью. Иммунный ответ нарушен, теряет эффективность. Начальный этап протекает бессимптомно. За латентной стадией следуют общетоксические проявления, аллергические реакции.

Ранняя стадия

Постоянная ноющая боль и чувство тяжести под ложечкой становятся неотъемлемой частью жизни. При пальпации выявляется гепатомегалия, либо прощупывается плотная опухоль под правым ребром. Врачи отмечают симптом железной печени Любимова. Постепенно правая половина грудной клетки увеличивается: у альвеококка заканчивается свободное место, и он начинает сдавливать окружающие органы.

Межрёберные промежутки исчезают, выталкиваемые подлежащими тканями. Процесс напоминает поражение печени раковой опухолью. Наблюдается эозинофилия – 15-17%.

Поздняя стадия

Больной ослаблен, аппетит отсутствует, тошнота и давящая боль преследуют постоянно, масса тела стремительно снижается, развивается механическая желтуха. Донимает кожный зуд, портальная гипертензия вызывает отёк нижних конечностей. Повышенное давление сосудов в области кишечника, оборачивается кровавой рвотой.

Распад узлов сопровождает реинвазия: боль усиливается на фоне лихорадки, мигреней.

Осложнения альвеококкоза

Метастазирование в:

1. Почки.
2. Легкие.
3. Брюшную полость.
4. Бронхи.
5. Мозг.

Вторично поражённые органы дают яркую картину дисфункции.

Диагностика альвеококкоза

Серологический анализ выявляет увеличение СОЭ, анемию, эозинофилию. Указанные признаки наблюдается не всегда, поэтому окончательный вывод делается по результатам рентгенографии.

При разрыве кисты сколексы проникают в печень, лёгкие, засоряют мокроты, мочу, фекалии. Врачи исследуют микропрепарат под микроскопом, окрашивая пробы по Цилю-Нильсену. Информативными методами считаются:

1. Томография.
2. Ядерный магнитный резонанс.

Профессиональные снимки внутренних органов помогают уточнить диагноз. Серологический анализ крови (на антитела) малоэффективен. Наблюдаются ложные отрицательные результаты при наличии очевидной клинической картины. Исключение – поражение печени: исследование РНГА даёт на 90% верное решение. Внутрикожная проба Каццони демонстрирует 50% положительных ответов, когда инвазия отсутствует.

Диагностика по биопсии противопоказана. Прокол кисты позволяет альвеококку распространиться. Полезными оказываются пробы мочи, наблюдаются:

• Эритроцитурия.
• Лейкоцитурия.
• Пиурия.

Лечение альвеококкоза

Лечение оперативное. На лекциях студентам медицинских ВУЗов демонстрируют макропрепарат внутренних органов, поражённых заболеванием. После этого многие лишат своих домашних питомцев их любимой еды – мышек.