Лечение грыжи ромба лесгафта-грюнфельда в израиле. Операции на органах забрюшинного пространства Поясничный четырехугольник Грюнфельда-Лесгафта
Грыжи мечевидного отростка образуются при наличии дефектов в нем. Через расщелины и отверстия в мечевидном отростке могут выпячиваться как предбрю-шинные липомы, так и истинные грыжи. Диагноз можно поставить на основании обнаруженного уплотнения в области мечевидного отростка, наличия дефекта в мечевидном отростке и данных рентгенографии мечевидного отростка.
Лечение: хирургическое. Удаляют грыжевой мешок и резецируют мечевидный отросток.
Грыжи полулунной (спигелиевой) линии локализуются по линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости у места перехода мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота в сухожильное растяжение.
Лечение: хирургическое. При небольших грыжах грыжевые ворота закрывают послойно путем наложения швов; при больших грыжах после сшивания мышц необходимо создать дубликатуру апоневроза.
Поясничные грыжи . Слабыми зонами поясничной области-.являются треугольник Пети и промежуток Лесгафта - Грюнфельда. Треугольник Пети образован боковым краем широкой мышцы спины, задним краем наружной косой мышцы живота; основанием треугольника является гребешок подвздошной кости. Промежуток Лесгафта - Грюнфельда находится между внутренней косой мышцей живота спереди и снизу, продольными мышцами позвоночника и квадратной мышцей с середины, нижней зубчатой мышцей и XII ребром сверху. Промежуток имеет вид четырехугольника. Дном этого промежутка является апоневроз поперечной мышцы живота. Через эти промежутки могут выходить поясничные грыжи. По этиологии они бывают врожденными, приобретенными (травматическими и самопроизвольными). Диагностика этих грыж не трудна. Лечение: хирургическое.
Запирательные грыжи выходят через дефекты запирательной мембраны запирательного отверстия. Чаще встречаются у женщин в пожилом возрасте. Это можно объяснить большим размером запирательного отверстия и более выраженным наклоном таза у женщин. Грыжевое выпячивание располагается на передней поверхности бедра. Однако бывают интерстициальные запирательные грыжи, когда видимого на глаз выпячивания нет. Такие грыжи распознаются только при ущемле-"нии во время операции.
Лечение: хирургическое.
Промежностные грыжи (передние и задние). Передняя промежностная грыжа у женщин начинается из пузырно-маточного углубления брюшины и выходит в большую половую губу в центральной ее части. Задняя промежностная грыжа начинается у мужчин из пузырно-прямокишечного углубления брюшины, у женщин из маточно-прямокишечного углубления, проходит кзади от межседалищной линии через щели в мышце, поднимающей задний проход, и выходит в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины. Задняя промежностная грыжа, выходя в подкожную клетчатку, располагается или спереди, или позади заднепроходного отверстия. Промежностные грыжи чаще наблюдаются у женщин. Содержимым грыжевого мешка бывают мочевой пузырь, женские половые органы. При диагностике промежностных грыж существенное значение имеет локализация грыжевого выпячивания. Переднюю промежностную грыжу у женщин необходимо дифференцировать с паховой грыжей, которая также выходит в большую половую губу. Помогает диагностике пальцевое исследование через влагалище, грыжевое выпячивание промежностной грыжи можно прощупать между влагалищем и седалищной костью.
Седалищные грыжи, могут выходить через большое или малое седалищные отверстия. Грыжевое выпячивание расположено под большой ягодичной мышцей, иногда выходит из-под ее нижнего края. Грыжевое выпячивание находится в тесном контакте с седалищным нервом, поэтому боли могут иррадиировать по ходу нерва. Седалищные грыжи чаще наблюдаются у женщин в связи с большей шириной женского таза. Содержимым грыжи может быть тонкая кишка, большой сальник. Лечение: хирургическое.
Д. Н. Лубоцкий
22.1. Общая характеристика
Гр а н и ц ы поясничной области составляют: сверху - XII ребро, снизу - подвздошный гребень, медиально - линия остистых отростков, латерально - вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта), соответствующая средней подмышечной линии.
Расположенное в глубине поясничной области забрюшинное пространство является частью полости живота. По протяжению оно значительно превосходит поясничную область, т. к. удлиняется за счет клетчаточных пространств, расположенных в подреберьях и подвздошных ямках.
22.2. Слои
Покровные слои отличаются тем, что в нижнем отделе области имеется добавочный (глубокий) слой подкожной клетчатки, заключенной между поверхностной и собственной фасцией и носящий название пояснично-ягодичной жировой подушки.
Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой пленки широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота.
22.2.1. Мышцы медиального отдела
В медиальном отделе поясничной области под покровами и собственной фасцией лежит поверхностный листок fascia thoracolumbalis (fascia lumbodorsalis - BNA) (рис. 22.1).
Глубже фасции располагается m. erector spinae (m. sacrospinalis - BNA). Мышца лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков, а также начальными отрезками ребер, заключена в плотное влагалище, составленное поверхностным и глубоким листками fascia thoracolumbalis. Кпереди от глубокого листка этой фасции, т. е. глубже него, располагается квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum), а кпереди от нее и ближе к позвоночнику - большая поясничная мышца (m. psoas major) (см. рис. 23.2 и 23.5).
22.2.2. Мышцы латерального отдела
Первый мышечный слой составляют две мышцы: mm. latissimus dorsi obliquus abdo-minis. M. obliquus externus abdominis является как бы непосредственным продолжением m. latissimus dorsi, но в то время как волокна широкой мышцы спины идут снизу вверх и сзади наперед, волокна наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед (см. рис. 22.1).
Вблизи подвздошного гребня края широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота иногда расходятся, и тогда образуется треугольной формы прост-
Рис. 22.1. Слои поясничной области:
1 - т. trapezius; 2, 18-т. latissimus dorsi; 3 - m. serratus posterior inferior; 4 - XI ребро; 5 - m. inter-costalis externus; 6- m. intercostalis internus; 7- XII ребро; 8- апоневроз m. transversus abdominis (дно четырехугольника Лесгафта-Грюнфельда); 9 - п. intercostalis XI; 10 - а. и п. intercostalis XII (а. и п. subcostalis - BNA); 11 - m. obliquus internus abdominis; 12, 16- m. obliquus externus abdominis; 13 - m. gluteus maximus; 14 - m. gluteus medius, покрытый собственной фасцией; 15- m. obliquus internus abdominis (дно треугольника Пети); 17- fascia thoracolumbalis (fascia lumbodorsalis - BNA)
ранство - trigonum lumbale (треугольник Пети, или Пти), основанием которого является подвздошный гребень, а дном - внутренняя косая мышца живота (см. рис. 22.1). Практическое значение его заключается в том, что сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в очень редких случаях в этом месте выходят поясничные грыжи (рис. 22.2).
Следующим слоем литерального отдела области является второй мышечный слой, который составляют две мышцы: вверху - m. serratus posterior inferior, книзу - т. obliquus internus abdominis. Ход волокон обеих мышц почти совпадает; волокна идут снизу вверх и снутри кнаружи (см. рис. 22.1). Обе мышцы - нижняя зубчатая и внутренняя косая - не сопровождаются обращенными друг к другу краями, вследствие чего между ними образуется пространство треугольной или четырехугольной формы, известное под названием spatium lumbale, иначе - треугольник или ромб Лесгафта-Грюнфельда (см. рис. 22.1). Сторонами треугольника являются: сверху - нижний край нижней зубчатой мышцы, снизу - задний (свободный) край внутренней косой, медиально-латеральный край разгибателя спины. Иногда сверху в его образовании участвует XII ребро, тогда пространство имеет четырехугольную форму. Дно этого промежутка образуется апоневрозом поперечной мышцы живота. С поверхности треугольник Лесгафта-Грюнфельда прикрыт только широкой мышцей спины и покровами, представляя вследствие этого самый податливый участок задней брюшной стенки. Сюда нередко выходят гнойники забрюшинной клетчатки. Появлению их способствует то, что в апоневрозе попереч-
Топография поясничной области и забрюшинного пространства.
1. Что является границами поясничной области?
а) XII ребро;
б) пограничная линия таза;
в) гребень подвздошной кости;
г) продолжение книзу средней подмышечной линии.
2. Чем ограничена полость живота?
а) париетальным листком брюшины;
б) внутрибрюшной фасцией;
в) большим и малым сальником;
г) забрюшинной фасцией.
3. Какие элементы образуют поясничный треугольник?
в) широчайшая мышца спины;
г) подвздошный гребень.
4. Какие элементы образуют стороны ромба Лесгафта - Грюнфельда?
а) наружная косая мышца живота;
б) внутренняя косая мышца живота;
в) поперечная мышца живота;
г) мышца-разгибатель спины.
5. Какое практическое значение имеют поясничный треугольник Пти и ромб Лесгафта - Грюнфельда?
а) места выхода грыж;
б) места выхода гнойников из забрюшинного пространства;
в) места для выполнения доступов к органам забрюшинного
пространства;
г) места для выполнения пункций и блокад.
6.Что является передней и задней границами забрюшинного пространства?
а) париетальная брюшина;
б) внутрибрюшная фасция;
в) мышцы поясничной области;
г) фасция Тольдта.
7. Какие слои клетчатки различают в забрюшинном пространстве?
а) околопочечная;
6) межмышечная;
в) околомочеточниковая;
г) околоободочная.
8. Соединяется ли непосредственно околопочечная клетчатка с околомочеточниковой клетчаткой?
а) да, соединяется непосредственно во всех случаях;
б) нет, не соединяется;
в) соединяется очень часто;
г) соединяется крайне редко.
9. В каком направлении открыт угол, образованный продольными осями обеих почек?
б) кверху;
в) латерально;
г) медиально.
10.Через какое отверстие происходит переход из грудной полости в забрюшинное пространство симпатического ствола?
а) через отверстие нижней полой вены;
в) через щель в латеральной части ножки поясничной части диафрагмы;
г) через пищеводное отверстие.
11. На какие группы подразделяются ветви брюшной аорты?
а) на латеральные и медиальные;
б) на верхние и нижние;
в) на передние и задние;
г) на пристеночные и висцеральные.
12.Через какое отверстие диафрагмы грудной проток переходит из забрюшинного пространства в грудную полость ?
а) через пищеводное отверстие;
б) через аортальное отверстие;
в) через отверстие нижней полой вены;
г) через сухожильный центр.
13. Как называется расширение в начальной части грудного протока?
а) cisterna chyli;
б) цистерна Груббера;
в) цистерна Н. И. Пирогова;
г) цистерна В. Н. Шевкуненко.
14. Грудной проток формируется обычно путем слияния:
а) правого и левого поясничных стволов;
б) диафрагмального ствола;
в) кишечного ствола;
г) тазового ствола.
15. Какой нерв прилежит к брюшному отделу мочеточника?
а) подвздошно-паховый;
б) бедренно-половой;
в) подвздошно-подчревный;
г) бедренный.
16. Чем характеризуются доступы к почке по Бергману-Израэлю или Федорову?
а) это внебрюшинные доступы;
б) это чрезбрюшинные доступы;
в) при этих доступах обязательно резецируется XII ребро;
г) это переменные доступы.
17. К какому отделу почки чаще подходит добавочная артерия?
а) верхнему полюсу;
б) передней поверхности;
в) нижнему полюсу;
г) наружному краю.
18. На каком уровне следует перевязывать мочеточник при нефрэктомии?
а) как можно ближе к лоханке;
б) как можно ближе к мочевому пузырю;
в) на середине длины между почкой и мочевым пузырем;
г) отступя не менее 5 см от нижнего конца почки.
19. Где находится точка вкола иглы при выполнении паранефральной блокады?
а) по середине нижнего края XII ребра;
б) на границе наружной 1/3 и внутренних 2/3 нижнего края XII ребра;
в) в углу между XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей
позвоночник;
г) в точке наибольшей болезненности в поясничной области.
20. Что является критерием попадания конца иглы в околопочечную клетчатку при паранефральной блокаде?
а) появление крови в шприце;
б) появление «отрицательного мениска» жидкости в канюле иглы;
в) ощущение «провала»;
г) появление выраженного сопротивления продвижению иглы.
21. Что проходит через поясничный четырёхугольник (четырёхугольник Лесгафта-Грюнфельда, tetragonum lumbale)?
a) подвздошно- паховый (n. ilioinguinalis) и подвздошно-подчревный (п.
iliohipogastricus) нервы;
б) поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa
ilium superficialis);
в) нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior);
г) подреберные артерия, вена и нерв(a. v. et п. subcostalis).
22. Куда может перейти воспаление при поражении забрюшинного клетчаточного пространства (textus cellulosus retroperitonealis) ?
a) в печёночную сумку;
б) в сальниковую сумку;
в) в позадипрямокишечноепространство;
г) в клетчатку поддиафрагмального пространства.
23. Какое клетчаточное пространство ограничивают листки почечной фасцин?
а) околоободочную клетчатку (paracolon) и жировуюкапсулу почки;
б) забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus
retroperitonealis);
в) жировую капсулу почкии забрюшинное клетчаточное пространство
(textus cellulosus retroperitonealis);
г) жировую капсулу почки и околомочеточниковую клетчатку
(parauretericum).
24. Куда переходит почечная фасция (fascia renalis)?
a) вплетается во влагалище крупных сосудов;
б) теряется в клетчатке поддиафрагмального пространства;
в) теряется в клетчатке малого таза;
г) в предбрюшинную клетчатку.
5.Что расположено впереди започечной фасции (fascia retrorenalis)?
a) почки, надпочечники и мочеточники;
б) почка, аорта и надпочечники;
в) лимфатические узлы, грудной проток и надпочечники;
г) восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки.
26. Назовите оболочки почки:
a) забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus
retroperitonealis);
б) фиброзная капсула (capsula fibrosa renis);
в) жировая капсула (capsula adiposa renis);
г) околоободочная клетчатка (paracolon).
27.Что расположено кзади от почек?
a) поясничная часть диафрагмы;
б) квадратная мышца поясницы;
в) поперечная мышца живота;
г)тела l iii -l iv .
28. Что прилегает со стороны брюшной полости к правой почке?
a) печеньинисходящая часть двенадцатиперстной кишки;
б) восходящая ободочная кишка;
в) левый изгиб ободочной кишки;
г) горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки.
9. Что прилегает со стороны брюшной полости к левой почке?
а) желудок и хвост поджелудочной железы;
б) тело поджелудочной железы и восходящая часть двенадцатиперстной
в) селезёнка, левый изгиб ободочной кишки и пристеночная брюшина ле
вого бокового канала;
г)печень и тело поджелудочной железы.
30.Куда впадают почечные вены?
а) в воротную вену;
б) в нижнюю полую вену;
в) в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica inferior);
г) в верхнюю полую вену.
31.Что прилегает к правому надпочечнику?
б) диафрагма;
в) головка поджелудочной железы;
г) нижняя полая вена.
32.Что прилегает к левому надпочечнику?
а) хвост поджелудочной железы;
б) селезёночные сосуды;
в) диафрагма и желудок;
г) большой сальник.
33. Сколько сужений у мочеточника?
г) четыре.
34. Где находится проекция мочеточника на переднюю брюшную стенку?
a.) по наружному краю прямой мышцы живота;
б) по внутреннему краю прямой мышцы живота;
в) параректально;
г) на 2 см кнаружи от латерального края прямой мышцы живота (m.
rectus abdominis).
35. Какие сосуды пересекает мочеточник в области пограничной линии (linea terminalis)?
a)правую общую подвздошную артерию (а. iliаса communis dextra);
б) правую наружную подвздошную артерию (а. iliаса extema dextra);
в) левую общую подвздошную артерию (а. iliаса communis sinistra);
г) левую наружную подвздошную артерию (a. iliaса extema sinistra).
36.Что лежит кпереди от брюшной аорты?
a) поджелудочная железа;
б) правая почечная вена;
в) корень брыжейки тонкой кишки;
г) левая почечная вена.
37.Где лежит чревное сплетение?
a) окружает чревный ствол (truncus coeliacus);
б) окружает аорту;
в) на задней поверхности аорты;
г) на передней поверхности грудных позвонков.
38. Где проходит бедренный нерв (n. femoralis)?
a) в толще большой поясничной мышцы и квадратной мышцы
поясницы;
б) между подвздошной (m. iliacus) и большой поясничной (m. psoas
major) мышцами;
(m. psoas major et
г) между квадратной мышцей поясницы (m. quadratus lumborum) и боль
шой поясничной мышцей (m. psoas major).
39. Где проходит бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis)?
a) прободает фасцию и лежит на передней поверхности большой
поясничной мышцы (т. psoas major);
б) на задней поверхности большой поясничной мышцы (m. psoas major);
в) между большой и малой поясничными мышцами (m. psoas major et
г) между поясничной фасцией (fascia psoatis) и брюшиной.
40. Укажите, на уровне какого ребра от латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник, начинается разрез по Федорову?
а) угол XI ребра;
б) середина XI ребра;
в) середина XII ребра;
г) свободный край XII ребра.
а) переднюю;
б) заднюю.
42. Укажите, какой сосуд пересекает конечный отдел пристеночной части мочеточника вблизи боковой стенки таза у женщин?
а) внутренняя подвздошная артерия;
в) уретральная артерия;
г) маточная артерия.
43. От какого сосуда отходят артерии к верхнему отделу мочеточника?
а) верхняя прямокишечная артерия;
б) почечная артерия;
в) яичковая (яичниковая) артерия;
г) общая подвздошная артерия.
44. От каких сосудов отходят артерии к среднему отделу мочеточника?
а) почечная артерия;
б) яичковая (яичниковая) артерия;
в) брюшная аорта;
г) внутренняя подвздошная артерия.
45. Какова последовательность выделения почки из жировой ткани при нефрэктомии?
а) верхний полюс, передняя поверхность, нижний полюс, задняя поверх
б) задняя поверхность, верхний полюс, передняя поверхность, нижний
в) задняя поверхность, нижний полюс, передняя поверхность, верхний
г) передняя поверхность, верхний полюс, задняя поверхность, нижний
46. К чему фиксируют почку при нефроптозе и какой капсулой?
а) к поясничным позвонкам фиброзной капсулы почки;
б) к 12 ребру всеми капсулами почки;
в) к 12 ребру фиброзной капсулы почки;
г) к 12 ребру фасциями почки.
47. Укажите, какие анатомические образования служат ориентирами при осуществлении доступа к мочеточнику по Пирогову?
а) наружная косая мышца живота;
б) паховая связка;
в) пирамидальная мышца;
г) лобковая кость.
48. При ушивании разреза стенки мочеточника захватывается в шов слизистая или нет?
49. Почему нельзя выделять мочеточник на большом протяжении?
а) это приведет к перегибу мочеточника и нарушению оттока мочи;
б) это приведет к стенозу мочеточника;
в) это приводит к нарушению его кровоснабжения, что вызовет некроз
мочеточника.
Правильные ответы (тема № 5)
1 – а, в, г; 2 – б; 3 – а, в, г; 4 – б, г; 5 – а, б; 6 – а, б; 7 – а, в, г; 8 – а; 9 – а; 10 – в; 11 – г; 12 – б; 13 – а; 14 – а, в; 15 – б; 16 – а; 17 – в; 18 – г; 19 – в; 20 – б, в; 21 – г; 22 – в, г; 23 – г; 24 – а, б, в; 25 – а; 26 – б, в; 27 – а, б, в; 28 – а, б; 29 – а, в; 30 – б; 31 – а, б, г; 32 – а, б, в; 33 – в; 34 – а; 35 – б, в; 36 – а, в, г; 37 – а; 38 – б; 39 – а; 40 – в; 41 – б; 42 – в, г; 43 – б; 44 – в, г; 45 – в; 46 – в; 47 – б, г; 48 – б; 49 – в.
Тема № 6
Топография и операции на органах малого таза
1. Какими элементами ограничен таз как часть тела человека?
а) тазовыми костями;
б) крестцом;
в) копчиком;
г) бедренными костями.
2. Какая плоскость разделяет большой и малый таз?
а) плоскость на уровне пограничной линии;
б) плоскость, проходящая через нижний край лобкового симфиза;
в) плоскость, пересекающая седалищные бугры;
г) плоскость, проведенная через подвздошный гребень.
3. Какие мышцы образуют диафрагму таза?
а) m. сoccygeus;
б) m. levator ani;
в) m. transversus perinei profundus;
г) m. transversus perinei superficialis.
4. Какую артерию пересекает правый мочеточник при переходе в тазовый отдел?
а) внутреннюю подвздошную;
б) общую подвздошную;
в) наружную подвздошную;
г) копчиковую.
5. Какую артерию пересекает мочеточник в околоматочном простанстве?
а) внутреннюю подвздошную;
б) маточную;
в) яичниковую;
г) наружную подвздошную.
6. На какие отделы подразделяются клетчаточные пространства таза?
а) на поверхностные и глубокие;
б) на пристеночные и висцеральные;
в) на передний и задний;
г) на латеральные и медиальные.
7. Какие клетчаточные пространства можно выделить в подбрюшинном этаже таза?
а) позадилобковое (предпузырное) клетчаточное;
б) околопузырное;
в) позадипрямокишечное;
г) пристеночное клетчаточное.
8. Следует ли захватывать слизистую оболочку при наложении швов на стенку мочевого пузыря?
а) да, захватывается обязательно;
б) не захватывается ни в коем случае;
в) слизистая оболочка включается в шов только при значительной
величиине дефекта стенки мочевого пузыря;
г) слизистая не захватывается в шов только при ликвидации дефектов,
локализующихся у верхушки мочевого пузыря.
9. Какие условия соблюдаются при восстановлении целости мочеточника с помощью анастомоза «конец в конец»?
а) слизистая оболочка в шов не включается;
б) концы мочеточника иссекаются под углом 45º;
в) для наложения швов применяется кетгут;
г) шов накладывается на всю толщу стенки мочеточника.
10. В какой части мочеточника чаще всего застревают мочевые камни?
а) в местах сужений;
б) в местах расширений;
в) в любом месте мочеточника.
11. На каком уровне проходит мочеточник в широкой связке матки?
а) в верхней части связки;
б) на середине высоты связки;
в) на границе верхней и средней третей высоты связки;
г) в основании широкой связки матки.
12.Через какой канал проходит круглая связка матки?
а) через запирательный канал;
б) через бедренный канал;
в) через паховый канал;
г) через пудендальный канал (канал Алькокка).
13. Какие элементы образуют стенки седалищно-прямокишечной ямки?
а) мышца, поднимающая задний проход;
б) седалищная кость;
в) подвздошная кость;
г) кожа промежности.
14. Сколько отделов имеет околопрямокишечная клетчатка?
а) один отдел;
б) два отдела - правый и левый;
в) четыре отдела (передний и задний, правый и левый);
г) три отдела (передний правый, передний левый и задний).
15. Как должна проводиться игла при пункции Дугласова пространства через заднюю часть свода влагалища?
а) в сагиттальной плоскости;
б) строго горизонтально;
в) снизу вверх;
г) сверху вниз.
16. Какие ветви относятся к основным висцеральным ветвям внутренней подвздошной артерии?
а) нижние мочепузырные артерии;
б) маточные артерии;
в) средние прямокишечные артерии;
г) запирательные артерии.
17. Какие сосуды относятся к париетальным ветвям внутренней подвздошной артерии?
а) средние прямокишечные артерии;
б) латеральная крестцовая артерия;
в) верхняя ягодичная артерия;
г) нижняя ягодичная артерия.
18. Какие операции выполняются обычно при водянке яичка?
а) по Вассерману;
б) по Бергману;
в) по Бассини;
г) по Винкельману.
19. На какие группы делятся вены таза?
а) на передние и задние;
б) на париетальные и висцеральные;
в) на поверхностные и глубокие;
г) на наружные и внутренние.
20. Какими особенностями характеризуются вены таза?
а) крупным калибром;
б) выраженностью клапанного аппарата;
в) фиксацией стенок вены к стенкам таза;
г) большим количеством анастомозов с другими венами таза и венами
близлежащих областей.
21. На каком уровне при слиянии общих подвздошных вен образуется нижняя полая вена?
а) на уровне мыса;
б) на уровне IV-V поясничных позвонков;
в) на уровне III поясничного позвонк;
г) на середине длины крестца.
22. Какое углубление является самым глубоким отделом брюшной полости?
а) пузырно-маточное;
б) прямокишечно-маточное.
23. Какие оперативные доступы применяются при операции простатэктомии по поводу аденомы предстательной железы?
24. Какая операция по поводу операбельного рака прямой кишки выполняется при локализации опухоли ниже 6 см от заднепроходного отверстия?
а) брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки;
б) сигмостомия;
в) передняя резекция с наложением анастомоза конец в конец;
г) брюшно-промежностная экстирпация.
25. Какая операция по поводу операбельного рака прямой кишки выполняется при локализации опухоли выше 12 см от заднепроходного отверстия?
а) передняя резекция или резекция ректо-сигмоидного отдела с
наложениием анастомоза конец в конец;
б) брюшно-промежностная экстирпация;
в) брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки;
г) сигмостомия.
26. Какой вид операции гемороидэктомии наиболее распространен?
а) по Мартынову;
б) по Винкельману;
в) по Миллигану-Моргану;
г) по Габриелю.
27. Какие группы лимфатических узлов выделяют в малом тазу?
а) по ходу наружной и внутренней подвздошной артерий;
б) по ходу внутренней подвздошной артерии;
в) по ходу общей и наружной подвздошной артерии;
г) на передней поверхности крестца.
28. С какой целью и по каким показаниям может осуществляться цистотомия?
а) удаление инородных тел, мочевых камней;
б) для пункции брюшной полости через заднюю стенку мочевого
в) как оперативный доступ про операции простатэктомии;
г) с целью эвакуации мочи при невозможности катетеризации
мочеиспуcкательного канала, тогда операция завершается цистостомией.
29. Укажите мышцы, покрывающие стенки малого таза.
a) грушевидная мышца (т. piriformis);
б) наружнаязапирательная (т. obturatprius extemus) и грушевидная
(т.piriformis) мышцы;
в) внутренняязапирательная мышца (т. obturatorius internus);
г) внутренняя запирательная (т. obturatorius internus) и верхняя
близнецовая (т. gemelus superior) мышцы.
30. Чем образованы большое и малое седалищные отверстия?
a) крестцрво-остистой и крестцово-бугорной связками (lig.
sacrospinale et lig. sacrotuberale);
б) лобково-крестцовой и крестцово-остистой связками (lig. pubosacrale
et lig. Sacrospinale;.
в) седалищно-бедренной связкой(lig. ischiofemorale);
г) большой седалищной вырезкой(incisura ischiadica major).
31. Где начинается грушевидная мышца (m. piriformis)?
a) от крыльев подвздошной кости (аlа ossis ilii);
б) от передней поверхности крестца(facies pelvina);
в) от дугообразной линии подвздошной кости (linea arcuata ossis ilii);
г) от межвертельной линии (linea intertrochanterica).
32. Где начинается мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani)?
a) от брюшно-промежностной фасции;
б) от сухожильной дуги фасции таза;
в) от крыльев подвздошной кости;
г) от большой седалищной вырезки.
33.Где открываются протоки бартолиновых желёз?
a) на внутренней поверхности малых половых губ;
б) на внутренней поверхности больших половых губ;
в) в преддверии влагалища;
г) в области клитора.
34.Что проходит через мочеполовую диафрагму у женщин?
a) мочеиспускательный канал; б) влагалише и заднепроходный канал;
в) влагалище;
г) внутренняя половая артерия.
35.Продолжением чего является фасция таза?
a) запирательной фасции;
б) внутренностной фасции живота;
в) апоневроза наружной косой мышцы живота;
г) влагалища и заднепроходного канал.
36.Что находится в полости таза спереди от прямокишечно-пузырной перегородки (у мужчин)?
a) мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и
ампулы сeмявыносящих протоков;
б) мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и
семявыносящий проток;
в) предстательная железа, прямая киша и мочеточник;
г) семенные пузырьки, мочевой пузырь и предстательная железа.
37.Что находится в полости таза сзади от прямокншечно-маточной перегородки (у женщин)?
a) матка и прямая кишка;
б) прямая кишка;
в) задний свод влагалища, влагалищная часть шейки матки и прямая
г) мочевойпузырь и прямая кишка.
38. Сколько этажей выделяют в полости малого таза?
39. Каковы границы брюшной полости таза?
а) вход в малый таз и брюшина;
б) тазовая фасция и вход в малый таз;
в) гребень подвздошной кости, лонное сочленение и брюшина;
г) фасция, покрывающая мышцу, поднимающую задний проход, и
40.Через какую мышцу проходит влагалище?
а) через мышцу, поднимающую задний проход;
б) через глубокую поперечную мышцу промежности;
в) через копчиковую мышцу;
г) через поверхностную поперечную мышцу промежности.
41. Какие сосуды и нервы расположены в подбрюшинной полости таза?
а) внутренняяподвздошная артерия с её ветвями;
б) наружная подвздошная артерия;
в) крестцовое сплетение с нервами;
г) чревноесплетение.
42. Где расположена подкожная полость таза?
а) междудиафрагмой таза и брюшиной;
б) между брюшиной и входом в малый таз;
в) междудиафрагмой таза и кожей;
г) между поверхностной и глубокой поперечными мышцами
промежности и кожей.
43. Как расположены но отношению к внутренней подвздошной артерии одноимённые вены?
a) кпереди от артерии;
б) кнутри от артерии;
в) кзади от артерии;
г) кнаружи от артерии.
44.
a) на нижней близнецовой мышце;
б) на внутренней поверхности крестца;
в) на грушевидной мышце;
г) на крыльях подвздошной кости.
45. Через какое образование проходит верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) ?
a) через запирательное отверстие (foramen obturatorium);
б) через подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme);
в) через надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme);
г) через большое седалищное отверстие (foramen ischiadicum major).
46. Где расположено крестцовое сплетение?
а) кнутри от передних крестцовых отверстий;
б) спереди от передних крестцовых отверстий;
в) кнаружи от передних крестцовыхотверстий;
г) на дорсальнойповерхности крестца.
47. Сколько отделов выделяют в маточной трубе?
a)не имеет отделов;
г) четыре.
48. Сколько основных связок у яичника?
в) не имеет связок;
49. Где расположены яичники в мaлом тазу?
a) в области бифуркации общей подвздошной артерии;
б) в области подвздошной ямки;
в) у бахромок маточных труб;
г) на передней поверхности широкой связки матки.
50. Из каких корешков образуется крестцовое сплетение?
a) 4-5 поясничных, 1-3 крестцовых;
б) 3-5 поясничных, 1-2 крестцовых;
в) v поясничного, 1-3 крестцовых;
г) 1-4 крестцовых.
51. Что расположено спереди от прямой кишки у женщин?
a) задняя стенка влагалища;
б) задний свод влагалища;
в) тело матки;
г) задняя стенка шейки матки.
52. Что прилегает к мочевому пузырю у женщин?
a) сзади - влагалище, тело и дно матки;
б) спереди - лобковый симфиз;
в)сверху - брюшина;
г) с боков - копчиковая мышца.
53.Сколько клетчаточных пространств расположено впереди мочевого пузыря?
в) нет клетчаточных пространств;
54. Что расположено в позадипрямокишечном клетчаточном пространстве?
a) верхняя и нижняя крестцовые артерии;
б) венозное сплетение;
в) симпатические нервы;
г) внутренние подвздошные сосуды.
55. Где расположено параметральное пространство?
a) сбоку от шейки матки и между листками широкой связки матки;
б) между листками широкой связки матки;
в) между маточными трубами и боковой стенкой малого таза;
г) вокруг шейки матки.
56. Сколько артерий кровоснабжает прямую кишку?
57. Сколько отделов выделяют в прямой кишке?
a) три (надампулярная часть, ампула и заднепроходной канал);
б) два (тазовый и промежностный);
в) не имеет отделов;
г) три (соответственно изгибам).
58. Что лежит спереди от прямой кишки у мужчин?
а) мочевой пузырь, мочеиспускательный канал ипростата;
б) задний свод влагалища и мочевой пузырь;
в) предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих
протоков, семенные пузырьки и мочеточники;
г) мочеиспускательный канал и мочевой пузырь.
59. Что проходит в подвешивающей связке яичка?
а) маточная артерия;
б) яичниковые артерия и вена;
в) верхняя мочепузырная артерия;
г) яичниковая артерия и маточная вена.
60. За счёт чего осуществляется вегетативная иннервация прямой кишки?
а) за счёт верхнего прямокишечного сплетения;
б) за счёт правого подчревного нерва;
в) за счёт левого подчревного нерва;
г) за счёт крестцового сплетения.
61. Укажите границы промежности;
а) передняя - нижние ветви лонных и седалищных костей;
б) наружная - седалищные бугры;
в) задняя - копчик и крестец;
г) верхняя - крылья подвздошной кости.
62. Что расположено в поверхностных отделах промежности?
а) бульбоуретральные железы;
б) наружный сфинктер заднего прохода и поверхностная поперечная
мышца промежности;
в) дорсальные вена и нерв полового члена;
г) седалищно-пещеристая и луковично-губчатая мышцы.
63. Куда происходит лимфоотток от поверхностных отделов промежности?
а) в лимфатические узлы по ходу внутренней половой артерии;
б) в запирательные лимфатические узлы;
в) в паховые лимфатические узлы;
г) в лимфатические узлы крестцовой области.
64. Где проходит главная связка матки?
a) по ходу яичниковой артерии;
б) вдоль маточных сосудов;
в) в брыжейке маточных труб;
г) в брыжейке яичника.
65. Где расположен сухожильный центр промежности?
a) но лобково-крестцовой линии;
б) на середине линии, соединяющей седалищные бугры;
в) между прямой кишкой и мочевым пузырём;
г) между мочеиспускательным каналом и влагалищем.
66. Какие образования прикрепляются к сухожильному центру промежности?
a) спереди - луковично-пещеристая мышца;
б) сзади - внутренний сфинктер заднего прохода;
в) с боков - поверхностная поперечная мышца промежности;
г) сверху - брюшно-промежностный апоневроз.
67. Куда открываются бульбоуретральные железы?
a.) в пешеристую внелуковичную часть мочеиспускательного канала;
б) в перепончатую часть мочеиспускательного канала;
в) в проксимальный отдел губчатой части мочеиспускательного канала;
г) в предстательную часть мочеиспускательного канала.
68. Что проходит в половом канале?
a) верхняя прямокишечная артерия;
б) седалищный нерв;
в) внутренние половые артерия, вена и половой нерв;
г) запирательный нерв.
69. Какие кавернозные тела различают в половом члене?
a.) два пещеристых тела;
б) пещеристое тело;
в) губчатое тело;
г) два губчатых и одно пещеристое тела.
70. За счёт чего образуется луковица полового члена?
a) за счёт переднего отдела губчатого тела полового члена;
б) за счёт заднего отдела пещеристого тела полового члена;
в) за счёт заднего отдела губчатого тела полового члена;
г) за счёт переднего отдела пещеристого тела полового члена.
71.Где проходит глубокая дорсальная вена полового члена?
a) между кожей и фасцией половогочлена;
б) между белочной оболочкой и пещеристыми телами;
в) между фасцией и белочной оболочкой;
г) между пещеристыми телами.
72. Сколько отделов выделяют в мочеиспускательном канале у мужчин?
б) четыре;
73. Что открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала?
a) семявыбрасывающий проток;
б) семявыносящие протоки;
в) предстательная железа;
г) семявыносящие и семявыбрасывающие протоки.
74. Сколько сужений и расширений выделяют в мужском мочеиспускательном канале?
a) три сужения и два расширения;
б) два сужения и одно расширение;
в) три сужения и три расширения;
г) не имеет сужений и расширений.
75. Сколько искривлений выделяют в мужском мочеиспускательном канале?
г) четыре.
76. Каковы показания к дренированию предпузырного пространства?
a) мочевые затёки;
б) камни мочевого пузыря;
в) флегмонапредпузырной клетчатки, развившаяся в результате
ранения мочевого пузыря;
г) перитонит.
77. Назовите этапы цистотомии:
a) предварительное пересечение вен;
б) прокол стенки мочевого пузыря между лигатурами;
в) продольный разрез мышечной стенки;
г) рассечение слизистой оболочки.
78. Каковы показания к проколу мочевого пузыря?
a) невозможность катетеризации мочевого пузыря;
б) гнойный цистит;
в) камни мочевого пузыря;
г) повреждение прямой кишки.
79. Выберите определение варикоцеле:
а) расширение вен прямой кишки;
б) расширение вен яичка;
в) сужение и стеноз вен семенного канатика;
г) расширение вен семенного канатика.
80. Каной разрез слизистой оболочки проводят при субмукозной геморроидэктомии по Миллигану-Моргану?
а)элипсовидный с рассечением слизистой оболочки в центре;
б) овальный;
в) полукруглый;
г) круговой.
81. Какие формы геморроя выделяют?
а) наружный и комбинированный;
б) наружный, внутренний и комбинированный;
в) косой, прямой и смешанный;
г) смешанный, нижний и верхний.
Правильные ответы (тема № 6)
1 – а, б, в; 2 – а; 3 – а, б; 4 – в; 5 – б; 6 – б; 7 – а, б, в, г; 8 – б; 9 – а, б; 10 – а; 11 – г; 12 – в; 13 – а, г; 14 – в; 15 – а, б; 16 – а, б, в; 17 – б, в, г; 18 – б, г; 19 – б; 20 – а, г; 21 – б; 22 – б; 23 – а, в, г; 24 – г; 25 – а; 26 – в; 27 – б, в, г; 28 – а, в, г; 29 – а, в; 30 – а, г; 31 – б; 32 – б; 33 – а; 34 – а, в; 35 – а, б; 36 – а; 37 – б; 38 – в; 39 – а; 40 – б; 41 – а, в; 42 – в; 43 – в; 44 – в; 45 – в; 46 – в; 47 – г; 48 – б; 49 – а; 50 – а; 51 – а, б, г; 52 – а, б, в; 53 – б; 54 – а, б, в; 55 – а; 56 – г; 57 – б; 58 – в; 59 – б; 60 – а, б, в; 61 – а, б, в; 62 – б, г; 63 – в; 64 – б; 65 – б; 66 – а, в, г; 67 – в; 68 – в; 69 – а, в; 70 – в; 71 – в; 72 – в; 73 – а, в; 74 – в; 75 – б; 76 – а, в; 77 – в, г; 78 – а; 79 – г; 80 – а; 81 – б.
Тема № 7
Топография верхней и нижней конечностей
1. Какими мышцами образована передняя стенка подмышечной впадины?
а) большой грудной и подключичной мышцами;
б) большой грудной и малой грудной мышцами;
в) малой грудной и медиальной поверхностью плечевой кости;
г) длинной головкой двуглавой мышцы плеча и малой грудной мышцей.
2. Чем образована латеральная стенка четырехстороннего отверстия?
а) длинной головкой трехглавой мышцы плеча;
б) хирургической шейкой плечевой кости;
в) малой круглой мышцей;
г) подлопаточной мышцей.
3. Как располагается подмышечная вена по отношению к соответствующей артерии на протяжении подмышечной области?
а) вена лежит кпереди и медиально;
б) вена лежит кпереди и латерально;
в) вена лежит кпереди;
г) вена лежит кзади.
4. Как располагаются пучки плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии в tr. pectorale?
а) спереди, сзади и латерально;
б) спереди, сзади и медиально;
в) латерально, медиально и сзади;
г) только спереди и сзади.
5. Как формируется срединный нерв в подмышечной впадине?
а) из латерального пучка плечевого сплетения;
б) из медиального пучка плечевого сплетения;
в) из элементов латерального и медиального пучков;
г) из элементов латерального и заднего пучков.
6. Из какого пучка плечевого сплетения формируется лучевой нерв?
а) из латерального;
б) из медиального;
в) из заднего и медиального;
г) из заднего.
7. Как формируется подмышечный нерв в подмышечной области?
а) из латерального пучка;
б) из медиального пучка;
в) из заднего пучка;
г) из заднего и латерального пучков.
8. Как формируется мышечно-кожный нерв в подмышечной области?
а) из медиального пучка;
б) из латерального пучка;
в) из заднего пучка;
г) из латерального и медиального пучков.
9. Где можно определить пульсацию плечевой артерии?
а) у наружного края двуглавой мышцы плеча;
б) у места прикрепления к плечевой кости дельтовидной мьшцы;
в) у внутреннего края дельтовидной мышцы;
г) на середине медиальной поверхности плеча.
10. Как располагается срединный нерв по отношению к плечевой артерии в верхней трети плеча?
а) спереди;
в) латерально;
г) медиально.
11. Как проходит срединный нерв по отношению к плечевой ар
Показания: сужение в области Фатерова соска.
Способы:
По Финстереру (продольно рассеченный холедох соединяют бок в бок с продольно рассеченной ДПК).
По Юрошу (продольно рассеченный холедох соединяют с поперечно рассеченной ДПК – меньше страдает мышечная оболочка).
При застое в дистальных отделах холедоха применяются:
Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.
Папиллосфинктеропластика (чтобы не было рубцевания).
Спленэктомия – операция удаления селезенки.
Показания: травмы, одномоментный и двухмоментный (сначала подкапсульная гематома) разрыв, гиперспленизм (гиперфункция селезенки), гигантская селезенка (миелолейкоз).
Оперативные доступы:
Параллельно левой реберной дуге (селезенка небольших размеров, остальные органы в норме).
Верхняя средникам лапаротомия.
Т-образный или угловой доступ.
Торакоабдоминальный доступ (при спайках).
Условия:
Изолированная перевязка артерии и вены.
Первоначально перевязывается артерия.
Артерия достаточно хрупкая, при выделении соблюдать, осторожность.
Селезеночную артерию необходимо перевязывать как можно ближе к селезенке (отходят ветви к поджелудочной железе и большой кривизне желудка). В настоящее время разработаны органосохраняющие операции: гемостатические швы, тампонирование сальником, удаление участка, аутотрансплантация селезенки.
Лекция 13. Топография поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках. Поясничная область.
Границы:
– сверху – XII ребро, снизу - гребень подвздошной кости;
– медиально – остистые отростки позвоночника;
– латерально – линия Лесгафта (через XI ребра).
Послойное строение:
Поверхностная фасция, под ней в нижних отделах поясничной области пояснично-ягодичная жировая подушка (хорошо развита у женщин).
Медиальный расположен в остеофиброзном канале, образованном поперечными и остистыми отростками позвонков и f. thoracolumbalis, которая образует 2 листка (поверхностный и глубокий), охватывающих m. erector spinae. Глубже расположены: m. psoas major, m. quadratus lumborum.
Латеральный состоит из 3 слоев:
M. latissimus dorsi и наружная косая мышца живота.
Нижнезаднезубчатая и внутренняя косая мышца живота.
Поперечная мышца живота и f. endoabdominalis.
Слабые места поясничной области (здесь выходят поясничные грыжи и гнойные воспалительные процессы):
1. Треугольник Пти (промежуток между m. latissimus dorsi и наружной косой мышцей живота в месте их прикрепления к подвздошной кости, дно – внутренняя косая мышца живота).
2. Треугольник Лесгафта-Грюнфельда. Границы:
Сверху XII ребро и нижний край нижнезаднезубчатой мышцы;
Снизу – внутренняя косая мышца живота;
Медиально – наружный край m. erector spinae;
Дно – апоневроз наружной косой мышцы живота.
Через него проходят a., v., n. subcostales, клетчатка сообщается с поверхностными слоями.
Забрюшинное пространство.
Фасции:
F. endoabdominalis (f. transversalis) – расположена спереди.
F. retroperitonealis от места перехода брюшины с боковой поверхности на заднюю направляется латерально и делится на f. prerenalis и f. retrorenalis.
F. Toldti – только на протяжении восходящей и нисходящей ободочной кишок. В эмбриональный период они имеют брыжейку, это остаток брюшины и брыжейки.
Клетчаточные пространства:
Собственно забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) – расположено между f. endoabdominalis и f. retroperitonealis.
Сообщается:
Снизу с позадипрямокишечным пространством;
Сверху с поддиафрагмальным пространством;
Латерально с предбрюшинным пространством.
Околопочечная клетчатка (paranephron) – расположена между f. prerenalis и f. retrorenalis, в ней находится почка, покрытая собственной капсулой.
Околоободочная клетчатка (paracolon) – расположена между f. Toldti и f. retroperitonealis.
Почки. Располагаются забрюшинно, имеют 3 капсулы.
Кровоснабжение: а. renalis отходит от брюшной аорты и делится на переднюю ветвь (кровоснабжает передние 2/3) и заднюю ветвь (кровоснабжает заднюю 1/3), между ними промежуток со слабым кровоснабжением – зона Цондека. Почечную ножку спереди назад составляют: артерия, вена, мочеточник. В 30-40% случаев почка имеет дополнительные (аберрантные) сосуды к нижнему полюсу.
Механизм фиксации почки :
Брюшное давление.
Сосудистая ножка.
Жировая капсула (резкое снижение жира способствует опущению почки).
Перемычки между f. prerenalis и f. retrorenalis в области полюса почки.
Связки – ligg. duodenorenale, hepatorenale, phrenicorenale.
Мочеточник. Длина: 28-32 см, слои:
Слизистая.
Мышечный (внутренний - продольный, наружный - циркулярный).
Адвентиция.
Расположен в клетчатке – paraureteron.
Сужения:
Лоханочное.
В области linea terminalis.
В месте впадения в мочевой пузырь.
Кровоснабжение:
Верхняя 1/3 – а. Renalis;
Средняя 1/3 – а. testicularis (ovarica);
Нижняя 1/3 – а. vesicalis inferior, которые образуют капиллярную сеть.
Вегетативные нервные пучки и сплетения. Самое крупное солнечное(чревное). Расположено в месте отхождения чревного стола (Th XII – L I). Состоит из верхнего и нижнего полулунных ганглиев + ветви (малый и большой внутренностные нервы,блуждающие нервы, симпатический ствол, грудное аортальное симпатическое сплетение, правый диафрагмальный нерв, иногда и левый). Прикрыто сплетение сальниковым бугром поджелудочной железы (панкреатит, метастазы опухолей в поджелудочную железу – выраженная боль). Другие сплетения – верхнебрыжеечное, нижнебрыжеечное, печеночное, почечное и др. подчинены солнечному.
Ветви брюшной аорты:
Париетальные (нижние диафрагмальные артерии, поясничные артерии – 4 пары);
Висцеральные (а. renalis, а. testicularis (ovarica)).
Непарные (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, нижняябрыжеечная артерия, а. sacralis media).
Оперативные доступы к почке: внебрюшинный и чрезбрюшинный (ограничен – риск инфицирования брюшной полости, используется при ревизии брюшной полости).
Внебрюшинные доступы:
Доступ Федорова (от середины 12 ребра кпереди и книзу до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота, ограничен доступ к мочеточнику).
Доступ Бергмана (по биссектрисе угла между 12 ребром и m. erector spinae до передней подмышечной линии на 4 см выше передневерхней подвздошной ости).
Доступ Бергмана-Израэля (начало тоже, обходят передневерхнюю подвздошную ость и продолжают до середины паховой складки на 3-4 см выше ее).
Доступ Пирогова (параллельно паховой складке на 3-4 см выше ее, доступ к тазовому отделу мочеточника).
Нефрэктомия (операция удаления почки).
Показания: огнестрельные ранения, опухоли, пионефрос, гидронефрос, туберкулез почки.
Необходимо обязательно проверить наличие второй почки. В большинстве случаев доступ Федорова, разрезают задний листок почечной фасции, выделяют почку вместе с паранефральной клетчаткой – последовательно задний, нижний, передний, верхний полюса. Выводят в рану осторожно м.б. отрыв от сосудистой ножки, м.б. добавочные сосуды. Накладывают 2 лигатуры (между ними 1 см), зажим Федорова, отсекают сосудистую ножку. Удаляют также верхнюю 1/3 мочеточника (т.к. кровоснабжается от а. renalis), мочеточник перевязывают, обрабатывают йодом. Дренаж вводят через задний край раны, удаляют через 5 дней.
Нефротомия (рассечение почки).
Показания: инородное тело в паренхиме или лоханке. Оперативный доступ Федорова, локализацию инородного тела определяют пальпаторно, затем точно по игле, рассекают по зоне естественной делимости, удаляют инородное тело, производят ушивание почки.
Требования:
Ушивание кетгутом (нерассасывающими нельзя т.к. матрица пропитывается мочой, образуются камни).
Нить не должна контактировать с мочой.
Глубина около 1 см (мало – прорезание нитей, много прокалываются чашечки, подтекает моча).
Подводят дренаж.
Пиелотмия (рассечение лоханки).
Показания: инородные тела, камни.
Бывает: передняя и задняя (предпочтительнее т.к. сосуды проходят спереди). Выделяют почку, обнажают заднюю стенку лоханки, накладывают швы-держалки, рассекают. Удаляют инородное тело, швы накладывают тонким кетгутом не прошивая слизистой, подкрепляют подшиванием мышцы или жировой клетчатки, подводят дренаж.
Рассечение мочеточника.
Показания: камень, обтурирующий просвет. Выполняют оперативный доступ, накладывают швы-держалки, рассекают продольно.
Затем: 1. Производят ушивание не захватывая слизистую или
2. Швы не накладывают, а вводят мочеточниковый катетер.
Шов мочеточника.
Показания: ранения, оперативные вмешательства (удаление матки по Вертгейму). Ход операции: дистально накладывают швы-держалки, по линии соприкосновения накладывают узловые швы, концы срастаются на катетере.
Пластика мочеточника.
Показания: большие дефекты.
Способы;
Тонкокишечная пластика (Урсо и де Фаби).
Стенкой мочевого пузыря (Боари).
Пластика сосудами.
Пластика синтетическим материалом.
Недостатки: м.б. стриктуры (сужения), что приводит к распространению восходящей инфекции и развитию пиелонефрита, гидронефроса.
Паранефральная блокада.
Показания: кишечная, печеночная, почечная колика, облитерирующий эндартериит.
Положение: на здоровом боку с валиком под поясницу, на здоровой стороне нога согнута в колене.
Техника анестезии: шприц вводят в угол между 12 ребром и m. erector spinae и далее в клетчаточное пространство. С иглы не должна вытекать ни жидкость, ни кровь. Вводят 60-80 мл 0,25% р-ра новокаина.
Осложнения: повреждение сосудов, повреждение кишечника.
Нефропексия (подшивание почки).
Показания: опущение почки, приводящее к нарушению функции. Подшивают к 12 ребру, к глубоким слоям операционной раны. По Пытелю-Лопаткину в m. psoas major (как в гамаке).
Топография поясничной области (границы, слои, мышцы, слабые места) Границы: верхняя – 12 ребро; нижняя – подвздошный гребень; медиальная – линия остистых отростков; латеральная – средняя подмышечная линия. Границы: верхняя – 12 ребро; нижняя – подвздошный гребень; медиальная – линия остистых отростков; латеральная – средняя подмышечная линия. Слабые места: Поясничный треугольник (Пети) - ограничен краями широчайшей мышцы спины, наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости; Поясничный треугольник (Пети) - ограничен краями широчайшей мышцы спины, наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости; Ромб Лесгафта – Грюнфельда – ограничен краями внутренней косой мышцы живота, выарямителем спины и 12 ребром. Ромб Лесгафта – Грюнфельда – ограничен краями внутренней косой мышцы живота, выарямителем спины и 12 ребром. Значение слабых мест: 1). места выхода грыж; 2). Места выхода гнойников из забрюшинного пространства Значение слабых мест: 1). места выхода грыж; 2). Места выхода гнойников из забрюшинного пространства
Ф а с ц и и и с л о и з а б р ю ш и н н о й к л е т ч а т к и расположено между fascia endoabdominalis и париетальной брюшиной. Забрюшинное пространство расположено между fascia endoabdominalis и париетальной брюшиной. Фасции: fascia retroperitonealis (2 листка – prerenalis и retrorenalis); Фасции: fascia retroperitonealis (2 листка – prerenalis и retrorenalis); позадиободочная фасция (Тольдти) позадиободочная фасция (Тольдти) Слои клетчатки: Слои клетчатки: 1.С о б с т в е н н о з а б р ю ш и н н а я к л е т ч а т к а 1.С о б с т в е н н о з а б р ю ш и н н а я к л е т ч а т к а 2. П а р а н е ф р о н и п а р а у р е т е р о н 2. П а р а н е ф р о н и п а р а у р е т е р о н 3. П а р а к о л о н 3. П а р а к о л о н
Фиксирующий аппарат почки Мышечное ложе почки (m. psoas major, m. quadratus lumborum) Мышечное ложе почки (m. psoas major, m. quadratus lumborum) Капсулы почки (фасциальная, жировая) Капсулы почки (фасциальная, жировая) Внутрибрюшное давление Внутрибрюшное давление Почечная ножка Почечная ножка
Т о п о г р а ф и я п о ч е к Проекция ворот (почечные точки): Передняя – пересечение края прямой мышцы живота с реберной дугой; Задняя - пересечение края мышцы, выпрямляющей позвоночник с 12 ребром скелетотопия Синтопия Синтопия Голотопия (подреберные и боковые области) Правая почка Надпочечник, печень, 12- перстная кишка, восходящая ободочная кишка, брюшина правого брыжеечного синуса Левая почка Надпочечник, желудок, поджелудочная желеэа, селезенка, корень брыжейки ободочн. к-ки, брюшина левого брыжеечного синуса Т12 – L1-2 (слева – до Т11) 12 ребро делит левую почку пополам, правую – 1/3 – выше, 2/3 – ниже. В норме угол между продольными осями почек острый и открыт книзу. (изменяется при нефроптозе)
К р о в о с н а б ж е н и е п о ч е к и н а д п о ч е ч н и к о в Особенности кровоснабжения почки. А. renalis, отходящая от аорты (L2) в воротах органа делится на 2 ветви (переднюю и заднюю), которые анастомозируют между собой на задней поверхности почки на 1 см от ее наружного края. Зона естественной делимости почки (зона Цондека, малососудистая зона), значение – место выполнения разрезов почки. Наблюдаетя наличие добавочной артерии к нижнему полюсу почки, значение – учитывать при операциях на почке. В почке, в связи с ее кровоснабжением, различают 5 сегментов: верхний, передне -верхний, передне - нижний, нижний, задний, значение - учитывать при резекции почки Топография элементов почечной ножки спереди назад – ВАМ (вена, артерия, мочеточник). Кровоснабжение надпочечника: 3 артерии (из аорты, почечной артерии, нижней диафрагмальной артерии).
Т о п о г р а ф и я м о ч е т о ч н и к о в Сужения: переход лоханки в мочеточник; при переходе в малый таз; при впадении в мочевой пузырь. Голотопия: спереди – по краю прямой мышцы живота, сзади – по концам поперечных отростков поясничных позвонков. Синтопия: справа слева Отделы: брюшной, тазовый, интрамуральный Особенности кровоснабжения: три источника (из почечной, яичковой или яичниковой, верхней пузырной артерий). Сосуды разветвляются на конечные ветви в околомоче- точниковой клетчатке (учитывать при операциях на мочеточнике!) Пересечение мочеточником маточной артерии необходимо учитывать при удалении матки.
Ветви брюшной аорты и нижней полой вены Ветви брюшной аорты Париетальные висцеральные парные непарные притоки нижней полой вены париетальные висцеральные Поясничные (4 пары), Почечные, яичковые или яичниковые (левая впадает в почечную артерию), печеночные нижние диафрагмальные, 4 пары поясничных, срединная крестцовая Средняя надпочечников ая, почечная, яичковая (яичниковая) Чревный ствол, верхняя брыжеечная, нижняя брыжеечная
Нервы забрюшинного пространства Соматические (поясничное сплетение) – образуется передними ветвями Th12, L1-L3 спинномозговых нервов Ветви: Подвздошно-подчревный, подвздошно- паховый, латеральный кожный нерв бедра, бедренный, бедренно-половой, запирательный нерв Вегетативные нервы (пограничные стволы, большой и малый внутренностные нервы, блуждающие нервы). Сплетения: чревное, почечные, верхнее и нижнее брыжеечные, поджелудочной железы, аортальное
О п е р а т и в н ы е д о с т у п ы к п о ч к а м Классификация внебрюшинные чрезбрюшинные Положение больного На здоровом боку на спине 1 - Симона, 2 - Пеана, 3 - Бергмана-Израэля, 4 - Федорова Операции на почках Нефротомия) – рассечение почки (показания – удаление инородных тел, камней из чашечек, кораловидных камней лоханки). Место разреза – зона Цондака. Глубина швов – до 2см во избежание образования мочевых свищей. Недостатки: возможность инфицирования брюшной полости! (травматичны, возможно повреждение нервов) Менее травматичны
Н е ф р э к т о м и я – удаление почки Показания – опухоли, обширные травматические повреждения, туберкулез почки, гидронефроз 4ст. и др. Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки! Последовательность выделения почки из жировой капсулы: задняя поверхность; нижний полюс; передняя поверхность; верхний полюс. Обработка почечной ножки: перевязка и удаление верхней трети мочеточника, перевязка почечной артерия, почечной вены. Особо тщательная перевязка почечной артерии двумя лигатурами во избежание опасного кровотечения!
Р е з е к ц и я почки – удаление части почки при изолированных повреждениях, абсцессах, туберкулезе. Пиелотомия – рассечение лоханки почки Виды: передняя, задняя, нижняя Нефростомия – наложение свища на почку. Показания: дренирование экскреторного дерева почки при гнойно- воспалительных процессах в почке с нарушением оттока мочи Показания: камни лоханки. После продольного рассечения и извлечения камня лоханка ушивается узловыми швами без захвата слизистой оболочки!
Н е ф р о п е к с и я – фиксация почки при ее опущении 3 – 4 степени. Более 250 вариантов нефропексии: - Методы фиксации за фиброзную капсулу к 12 ребру; - Пластические методы с использованием полимерных материалов или мышечных лоскутов. Нефроптоз – опущение почки Причины: конституциональные (у женщин встречается в 1,5%, у мужчин – в 0,1%); слабость мышечного ложа: ослабление брюшного пресса; быстрое похудание (уменьшение жировой капсулы) Последствия: нарушение оттока мочи (гидронефроз); нарушения гемодинамики в почке Требования: Важно после операции сохранение нормальной подвижности почки! Метод не должен вызывать воспалительных изменений окружающей клетчатки!
О п е р а ц и и н а м о ч е т о ч н и к а х Уретеротомия – вскрытие мочеточника с целью удаления камня. Шов мочеточника (после вскрытия, при травме, резекции и наложении анастомозов) Требования к шву мочеточника: Нельзя захватывать в шов слизистую оболочку! (образование камней) Герметичность (подтекание мочи – воспаление парауретерона) Не должно быть сужения (нарушение оттока мочи) Не должно быть натяжения (прорезывание швов) Шов как правило накладывают на катетере (удаляют ч/з 7- 8 суток) При операциях на мочеточнике нельзя выделять его из околомочеточниковой клетчатки на большом протяжении! (нарушение кровоснабжения) Анастомоз «конец в конец»
Уретеростомия – наложение свища мочеточника. Показания: невозможность наложения анастомоза или выполнения пластики Виды: через кожу наружу; с сигмовидной кишкой. Возможна низведение почки в подвздошную ямку для анастомозирования мочеточника с мочевым пузырем! Пластика мочеточника - чаще сегментом тонкой кишки.
П а р а н е ф р а л ь н а я б л о к а д а Показания: почечная и печеночная колики, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей и др. Техника Точка вкола иглы: угол между 12 ребром и m. erector spinae. Направление хода иглы – строго перпендикулярно поверхности кожи! Признаки попадания в паранефрон: чувство провала; нет обратного движения поршня шприца. Осложнения: Повреждение почки, лоханки, почечных сосудов, надпочечника, ободочной кишки Топографо-анатомическое обоснование: распространение новокаина по клетчатке между фасциями (медиально) вызывает блокаду почечного и чревного сплетений и рефлекторно приводит к блокаде всех вегетативных сплетений забрюшинного пространства, так как они связаны между собой.
КОНЕЦ ЛЕКЦИИ КОНЕЦ ЛЕКЦИИ
