Тяжелая депрессия. Тяжелая форма депрессии симптомы лечение У меня тяжелая депрессия что делать

Одним из самых распространенных психологических заболеваний современного мира является депрессия. В последнее время большой процент детей и подростков страдает депрессивным состоянием. Каждый десятый человек в возрасте от 40 до 65 лет имеет подобное психическое расстройство в разной степени:

• Легкая депрессия - заболевание протекает практически незаметно для окружающих, возникает незначительные перепады настроения, подавленность, раздражительность, человек продолжает жить привычной жизнью
• Умеренная депрессия - неспособность жить привычной жизнью, полное апатическое отношение к происходящему, нежелание бороться с ситуацией
• Тяжелая или глубокая депрессия - характерна перепадами настроения, пессимистическим восприятием происходящего, заниженной самооценкой, угрюмостью, часто люди начинают злоупотреблять алкоголем и нередко наркотическими средствами и лекарствами. У больных проявляются суицидальные наклонности

Откуда появилась глубокая депрессия?

Иногда глубокая депрессия может развиться без какого-либо внешнего воздействия. Часто причинами возникновения становятся:

• Стрессовые ситуации: потеря работы, смерть близких, конфликты, травмы, насилие, катастрофы
• Физическое переутомление
• Физические недостатки
• Ощущение несостоятельности и неполноценности - фрустрация
• Употребление снотворных, психотропных препаратов, опиатов или наркотических веществ
• Результат побочного действия лекарственных препаратов
• Один из симптомов смертельных заболеваний: Альцгеймер, онкозаболевания и другие
• Возрастной кризис личности - экзистенциальный кризис
• Травмы психологического характера, полученные в детстве
• У женщин ранний климакс
• Отсутствие интимной жизни.

Диагностика тяжелой депрессии

Диагностировать тяжелую депрессию очень трудно, поскольку большинство людей, страдающих психологическими расстройствами, стараются скрыть симптомы. При обычном обследовании опытные врачи могут поставить диагноз без дополнительных исследований, для более точной информации и выявления степени заболевания используют:

• Шкалу Занга - представляет собой тест, состоящий из 20 вопросов, десять с позитивной окраской и 10 с негативной, есть четыре варианта ответов. Результат отображает степень депрессии у пациента
• Опросник большой депрессии - благодаря ответам на различные вопросы пациентом, можно определить степень заболевания и выявить тяжелую депрессию.

При наличии симптомов, стоит пройти медицинское обследование не только у психолога, а также кардиолога - исключить заболевания сердечнососудистой системы, невропатолога - обследовать головной мозг. Необходимо сделать ЭЭГ, МРТ, РЭГ для точной диагностики.

Симптомы глубокой депрессии

Симптомы у глубокой депрессии обширные и имеют различную степень проявления, в отдельных случаях пациентам удается скрыть проявления болезни. Часто люди боятся назначения лечения психотропными средствами и антидепрессантами, нередко пугает лечение у психиатра, поэтому распознать болезнь становится еще сложнее из-за нежелания пациента признать наличие проблемы. Тяжелая депрессия характерна:

• Утратой адекватного мышления: снижением умственной активности, отсутствием концентрации внимания, затруднением в принятиях решений и способности запоминать информацию
• Физической слабостью, отсутствием желания двигаться
• Снижением самооценки
• Самобичеванием, унылым состоянием, неудовлетворенностью
• Бессонницей или гиперсомнией, отсутствием аппетита
• Потерей проявления жизненной активности, отстранением от любимых дел, работы, безразличием к окружающей действительности – ангедонией
• Постоянными головными болями, тяжестью в желудке, сердечными болями, которые не поддаются обыкновенному лечению
• Отсутствием полового влечения
• Появлением сладкого послевкусия во рту – гликогевзией
• Суицидальным настроем, нанесением преднамеренных увечий
• Изоляцией от окружающего мира, нежеланием общаться с близкими
• Одержимостью необоснованными страхами
• Склонностью к злоупотреблению алкоголем и наркотическим средствам
• Психомоторной активностью или апатией.

Не стоит пренебрегать симптомами депрессивного расстройства, само собой состояние не пройдет, оно может усугубиться и привести к попыткам суицида, нередко такие попытки удаются.

Лечение тяжелой депрессии

Тяжелая депрессия начинает прогрессировать на второй — третей неделе, к третьему месяцу состояние ухудшается, если не заниматься лечением, то процесс может растянуться на долгие месяцы, на год и более. Часто депрессии сопровождаются неврозами.

Глубокая депрессия не повод ложиться в клинику, часто врачи рекомендуют амбулаторное лечение. Прежде всего, необходимо установить причины депрессии, диагностировать степень заболевания. Психотерапевт назначает:

• Фармакотерапию – лечение с использованием антидепрессантов седативного или стимулирующего действия
• Психотерапия – врач проводит постоянные беседы с больным, помогает разобраться в причинах с помощью тестов и определяет степень заболевания
• Социальная терапия – обучает пациента социальным навыкам.

Часто депрессивными расстройствами страдают дети, не стоит списывать симптомы на переходной возраст.

Клиническая депрессия проявляется в разных формах. Наиболее часто встречающими являются биполярная (маниакальная) депрессия и большое депрессивное расстройство (БДР). Существуют и некоторые другие, менее распространённые, формы данного заболевания.

Депрессивные состояния могут различаться и по степени выраженности:

• Лёгкая депрессия: у больного наблюдаются отдельные симптомы подавленного настроения, но он способен заниматься привычной деятельностью.
• Умеренная депрессия: диагностируются несколько симптомов депрессивного расстройства, которые приводят к неспособности человека выполнять свои ежедневные дела.
• Тяжёлая депрессия: у человека присутствуют все или практически все симптомы заболевания, на фоне которых он не в состоянии делать ничего из того, что было ранее ему доступно, или же ему крайне сложно справляться даже с обычными задачами в быту.

Именно о тяжелой форме депрессии и пойдет речь в этой статье.

В диагностических руководствах и международных статистических классификациях этому состоянию соответствует тяжёлый депрессивный эпизод, при котором наблюдаются такие симптомы, как расстройство самосознания, нарушение социального функционирования, полная невозможность выполнения бытового самообслуживания и неспособность удовлетворения биологических потребностей (отказ от пищи, половой жизни).

При этом состоянии наблюдаются четыре или более симптома, часть которых достигает тяжёлой степени выраженности. Так же тяжёлая депрессия характеризуется высокой суицидальной опасностью.

Специалисты классифицируют причины депрессий согласно их происхождению.

• Отравление медикаментами, алкоголем, наркотиками: подобная интоксикация приводит к различным нарушениям работы центральной нервной системы, что вполне может спровоцировать появление депрессивного расстройства.
• Черепно-мозговые травмы: ушибы лобных и височных отделов головного мозга способствуют возникновению тоскливой, тревожной и апатической депрессии.
• Заболевания сердечнососудистой системы: риск развития депрессивных состояний у больных, страдающих сердечнососудистой патологией, возрастает в разы по сравнению с людьми, не имеющими подобной патологии.
• Малоподвижный образ жизни, нерациональное питание: эти предрасполагающие к ожирению факторы также могут спровоцировать развитие депрессивного расстройства.
• Нарушения гормонального баланса: депрессия может быть вызвана поражением желёз и органов внутренней секреции.
• Стресс – состояние психологического и физического напряжения, возникающее в трудных и неподвластных для человека ситуациях.
• Экзистенциальный кризис – кризис личности, который выражается в состоянии тревоги, внутренней дисгармонии и в чувстве глубокого психологического дискомфорта, возникающего вследствие утраты смысла жизни.
• Психическая травма – ущерб, нанесённый психике человека в ситуациях мощного воздействия неблагоприятных факторов со стороны среды (природные и техногенные катастрофы, террористические акты, войны), или же вред от воздействия острых эмоциональных стрессов (смерть значимых людей, насилие, потеря имущества).
• Фрустрация – состояние психики, которое возникает у человека вследствие невозможности удовлетворения потребностей.

Психологические причины

Все существующие формы депрессии относятся к группе заболеваний под общим названием – аффективные расстройства. При этом каждой из них присуща своя клиническая картина и симптоматика. Однако можно выделить основные симптомы, свойственные тяжёлому депрессивному эпизоду:

• Снижение умственной активности: значительные трудности концентрации внимания, проблемы с запоминанием информации и принятием решений.
• Хроническая усталость, снижение жизненной энергии.
• Чувство самообвинения, опустошения, уныния, ненужности и безнадёжности.
• Нарушения аппетита и сна.
• Полная потеря интереса к окружающей действительности, любимым занятиям, хобби, рабочей деятельности.
• Физические симптомы, не поддающиеся традиционному лечению: головные и сердечные боли, расстройство желудка, ощущение тяжести в межрёберном пространстве.
• Необоснованные страхи.
• Постоянно повторяющиеся мысли о суициде, попытки закончить жизнь самоубийством, самоповреждение.
• Тяжёлые психомоторные нарушения.
• Социальная изоляция по собственной воле.
• Отсутствие потребности в сексе (полная утрата либидо).
• Значительное снижение самооценки.
• Видение будущего в мрачных тонах.

Помимо прочего, при тяжёлой депрессии больной каждодневно большую часть времени испытывает ярко выраженное депрессивное настроение, которое усиливается по утрам. Иногда депрессия сочетается с психотическими симптомами: галлюцинации, бред и депрессивный ступор.

Что же делать, если вы, член вашей семьи или другой значимый для вас человек стали жертвой данного недуга? Человеку с тяжёлой депрессивной симптоматикой, независимо от присутствия или отсутствия психотических симптомов, требуется срочное стационарное лечение.

Что делать тем, кто стал жертвой тяжелой депрессии

При обнаружении симптомов тяжёлого депрессивного эпизода больному необходимо обратиться в психоневрологический диспансер. Лечение тяжёлой депрессии, которое сопровождается большой продолжительностью и выраженным ограничением активности, осуществляется с помощью комбинированной терапии: приём антидепрессантов и транквилизаторов.

Психотерапия в данном случае вторична, но не менее обязательна. Однако в силу своей нерешительности и заторможенности страдающие депрессией люди часто не в состоянии решиться на лечение. Им легче ничего не делать, отдав себя на попечение членов семьи, которые, по их мнению, могут принять это решение за них.

Родственникам страдающего от депрессии человека важно помнить о том, что из-за высокой вероятности суицида больные нуждаются в оказании помощи таких специалистов, как психиатр, психотерапевт и клинический психолог.

Медикаментозная терапия проходит в три этапа:

• Подбор антидепрессантов и их адекватной дозы.
• Проведение курса терапии, призванного минимизировать симптомы заболевания.
• Осуществление комплекса профилактических мероприятий, а также поддерживающее лечение в течение нескольких месяцев после нормализации состояния больного.

Немедикаментозная терапия:

Нефармакологическая терапия позволяет повысить эффективность использования лекарственных препаратов. Однако её применение обосновано только тогда, когда лечение медикаментами приносит больному значительное облегчение. Если это так, то психотерапевт подбирает адекватную для пациента форму психотерапии, которая помогает ему справиться с заболеванием. Наиболее часто применяемыми в практике видами психотерапии, с помощью которых депрессия уходит в небытие, являются:

• Когнитивно-поведенческая терапия: психотерапевт стремится помочь больным найти искажения в образе их мышления и привести его в соответствие с реальностью, а также научиться видоизменять действия и поступки, усиливающие тяжесть депрессивных переживаний.
• Психодинамическая терапия: в качестве психологической основы депрессивных расстройств рассматриваются внутренние конфликты, неосознаваемые человеком. Психотерапевт акцентирует внимание больного на осознании конфликта и помогает эффективно разрешить его.
• Межличностная терапия: депрессия здесь трактуется как результат трудностей в межличностных отношениях. Психотерапевт обучает больного эффективным формам взаимодействия с окружающими.
• Семейная терапия: задача психотерапевта заключается в ознакомлении членов семьи больного с недугом, терзающим его. Специалист помогает родственникам пациента понять, что и как им нужно делать для достижения наилучших результатов лечения их близкого человека.

Кроме того, по решению врача в отдельных случаях может быть применено лечение при помощи светотерапии, гипнотерапии и электросудорожной терапии (ЭСТ). Использование последней целесообразно для следующих групп больных:

• Пациенты, которые действительно не могут самостоятельно принимать лекарства.
• Больные с тяжёлыми депрессивными и маниакальными состояниями.
• Больные с психозом, проявляющие суицидальные наклонности.
• Люди, тяжёлая депрессия которых не поддаётся другим методам лечения.

В последние годы качество электросудорожной терапии значительно улучшилось. Так, на современном этапе пациенту перед процедурой вводится мышечный релаксант. Лечение при помощи ЭСТ проводится под наркозом.

Больной во время процедуры не осознаёт, что подвергается стимуляции. Врач прикрепляет к определённым участкам его головы электроды: электрические импульсы приводят к короткой конвульсии мозга. Такое лечениесостоит из нескольких сеансов и обладает большой эффективностью.

Профилактика

Важно знать, что риск возникновения повторной депрессии, особенно в тяжёлых случаях, составляет около 70 %. Что делать человеку, если депрессия вернулась, ведь успешноелечение не является гарантией невозникновения рецидива.

Специалисты утверждают, что если больной будет продолжать принимать ту же дозу антидепрессантов, которая была назначена ему при тяжелом депрессивном эпизоде, повторения болезни можно избежать.

Также эффективной оказывается межличностная терапия в те периоды, когда человек не принимает медикаменты.

Не допустить того, чтобы депрессия вновь загнала вас в угол, можно при помощи общих профилактических советов по сохранению психического и физического здоровья:

1. Соблюдайте режим дня, спите не менее восьми часов в сутки.
2. Ведите здоровый образ жизни, постарайтесь избегать табакокурения и употребления алкоголя.
3. Правильно питайтесь, больше двигайтесь. Необязательно бегать по утрам, можно делать зарядку или посещать бассейн.
4. По возможности избегайте стрессовых ситуаций. Полностью исключить стресс из своей жизни не получится, но свести его к минимуму вполне реально.
5. Организуйте совместный досуг с близкими и друзьями.
6. Не забывайте уделять время своим личным делам и увлечениям.
7. Стройте планы на будущее.

Вам также может быть интересно

Тяжелая депрессия может носить различные формы. Чаще всего встречаются такие явления, как маниакальная депрессия и большое депрессивное расстройство. Есть и альтернативные, не такие распространенные формы этой болезни.

Депрессия бывает разной:

1. Легкая: больной находится в плохом настроении, но все еще занимается привычными делами.
2. Умеренная: присутствуют некоторые симптомы, мешающие выполнять ежедневные обязанности.
3. Тяжелая: наблюдаются все симптомы, из-за которых больному сложно заниматься даже простыми задачами.

Тяжелые формы депрессии сопровождаются такими симптомами, как расстройство сознания и нарушение социальных функций.

Человек, находящийся в глубоком депрессивном состоянии, не может себя обслуживать и удовлетворять даже самые простые потребности.

Из-за чего появляется депрессия?

Специалисты разделяют причины, по которым развивается тяжелая депрессия, на две группы: физиологические и психологические.

Физиологические причины:

1. Отравление лекарствами, наркотиками или спиртными напитками: такая интоксикация нарушает работоспособность нервной системы, а это вполне может привести к тому, что появится глубокая депрессия.
2. Черепно-мозговые травмы: нарушение работы лобных и височных частей головного мозга вполне могут послужить причиной появления такого неприятного явления, как тяжелая депрессия.
3. Болезни сердца и сосудов: риск появления депрессии у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, намного выше, если сравнивать с людьми, у которых этих заболеваний нет.
4. Неактивный образ жизни и плохое питание: эти признаки могут спровоцировать не только появление ожирения, но и развитие депрессивного расстройства.
5. Гормональный дисбаланс: тяжелая депрессия может развиться из-за повреждения желез или органов внутренней секреции.
6. Стресс: состояние психологического и физического давления, которое возникает в сложных и зачастую неразрешимых, на первый взгляд, ситуациях.
7. Экзистенциальный кризис: состояние, выражающееся в появлении тревожности, отсутствии внутреннего спокойствия и чувстве сильного психологического дискомфорта.
8. Психическая травма: ущерб, причиненный человеческой психике внешними факторами (различного рода катастрофы и т. д.).
9. Фрустрация: психическое состояние, возникающее у человека из-за отсутствия возможности удовлетворить свои личные потребности.

Психологические причины:

1. Низкая умственная активность: затруднения при попытках сконцентрироваться, проблемы с запоминанием различной информации и сложности с принятием обычных решений.
2. Частичная или полная утрата интереса ко всем окружающим людям, любимым делам и карьерной деятельности.
3. Физические расстройства, которые не поддаются лечению: боли в голове и желудке, дискомфорт в области сердца, чувство тяжести в межреберном пространстве.
4. Размышления о суициде, которые не прекращаются, попытки лишиться жизни, различные повреждения.

Кроме всего перечисленного, во время тяжелых депрессивных состояний больной ежедневно чувствует ярко выраженное угнетенное настроение, усиливающееся по утрам. В редких случаях глубокая депрессия сопровождается галлюцинациями и различным бредом.

Что делать людям с тяжелой депрессией?

Если симптомы тяжелой депрессии были обнаружены, нужно как можно скорее обратиться с просьбой о помощи в психоневрологический диспансер. Лечение тяжелой депрессии осуществляется при помощи комбинированной терапии.

Родственники страдающего депрессией человека должны помнить о том, что вероятность суицида в данный период очень высока, а потому больной очень нуждается в помощи таких врачей, как психиатр и психотерапевт.

Профилактика депрессивного состояния

Не забывайте о том, что риск повторного появления депрессии, особенно в тяжелых случаях, достаточно велик и равняется примерно 70%. Что же делать человеку, если глубокая депрессия вновь вернулась? Ведь даже самое успешное лечение не может гарантировать полного избавления от этого заболевания.

Большинство экспертов считает, что если человек будет и дальше продолжать употреблять аналогичную дозу лекарств, которая была выписана ему при депрессивном обострении, скорее всего, симптомы депрессии у него больше не появятся.

Не менее эффективной будет и межличностная терапия. Но только в тот период, когда больной уже не принимает лекарства.

Не допустить повторного появления такого недуга, как глубокая депрессия, можно с помощью следующих общих рекомендаций:

1. Старайтесь придерживаться правильного режима дня.
2. Ведите здоровый образ жизни, не пейте спиртное и старайтесь не курить.
3. Питайтесь здоровой пищей и побольше двигайтесь.
4. Старайтесь избегать различных стрессовых ситуаций.
5. Чаще проводите время со своими близкими и друзьями.
6. Не забывайте о личных делах и увлечениях.
7. Мечтайте и стройте всевозможные планы.

Скорейшего выздоровления!

Причина возникновения тяжелой депрессии (глубокой депрессии) - вопрос индивидуальный для каждого человека. Однако, некоторые тенденции все же выявлены.

1. Психологические

К таким расстройствам относятся различные психотравмирующие ситуации и пережитые потрясения. Это и развод, и увольнение с работы, и смерть родного человека или его тяжелая болезнь, и многие другие ситуации. Подобные жизненные катаклизмы могут тяжело повлиять на психическое состояние человека.

2. Эндогенные

К таким причинам относится уменьшение в организме больного содержания нейромедиаторов серотонина и дофамина. Как известно, именно эти вещества отвечают за хорошее настроение у человека. Но некоторые люди предрасположены к пониженному их содержанию, что автоматически вносит их в список склонных к депрессии. Обострения встречаются осенью и весной.

3. Симптоматические

Подобное явление в организме человека возможно вызвано тяжелой болезнью или долгим приемом медикаментозных препаратов для заместительной гормональной терапии и некоторых других.

Однако существует ряд факторов, указывающих на предрасположенность человека к развитию депрессии. К таковым относятся генетические, социально-психологические и органические.

Предрасположенность к тяжелой депрессии

1. Подавляющее большинство депрессивных состояний возникает в организме вследствие внутренних процессов. Тяжелая депрессия может развиться из-за нехватки в организме особых веществ - моноаминов (серотонин, дофамин), влияющих на эмоции, память и внимание человека. Недостаток моноаминов, в свою очередь, связан с генетической предрасположенностью.

2. Существует тип людей, эмоциональных и ранимых, но не желающих проявлять свои чувства при других, находясь в обществе. Для данного типа людей характерна прямота, максимализм, упрямство, неуступчивость. При возникновении любой негативной жизненной ситуации: смерти близкого или друга, разрыва отношений, отсутствия поддержки и понимания, давления в коллективе такой человек тяжело реагирует на происходящее, уходит в себя и впадает в тяжелую депрессию.

3. Помимо вышеуказанных факторов, депрессия может являться осложнением тяжелых соматических заболеваний, таких как инсульт, гепатит, злокачественные опухоли.

Признаки тяжелой депрессии

Часто распознать тяжелую депрессию можно на основе сочетания нескольких характеристик поведения:

• регулярное плохое настроение, подавленность
• хроническая усталость, недостаток энергии
• заторможенность реакции
• расстройство сна и аппетита
• крайне низкая самооценка
• резкие изменения в весе (подчеркнем: резкий набор, либо сброс веса)
• пессимизм
• преследующее чувство вины и тревоги
• возникновение бреда и галлюцинаций
• мысли о суициде

Симптоматика

Для того чтобы поставить больному диагноз «глубокая депрессия», требуется наличие трех симптомов:

1. Депрессивное настроение, в котором человек находится большую часть дневного времени. Подобное состояние должно быть у больного не менее двух недель, и это является поводом обращения к специалисту. В таком состоянии больной не испытывает удовлетворения от тех видов деятельности, которые до депрессии приносили радость.

2. Повышенная утомляемость и отсутсвие жизненной энергии.

3. Апатия, тоска и беспокойство.

Психологические проявления депрессии

Нужно выделить не только клинические, но еще и психологические симптомы заболевания. Во-первых, это галлюцинации. Чаще всего у больного появляются слуховые и обонятельные видения. Больной может слышать различные голоса, которые укоряют его или требуют, от него каких-нибудь действий.

Во-вторых, различные утопические идеи. В качестве таких идей у больного может выступать его порочность, виновность в самых неожиданных вещах. Человек может быть уверен, что у него нет некоторых внутренних органов. Люди могут выдумывать себе несуществующие заболевания, может возникать предчувствие приближающегося горя.

В-третьих, появляется депрессивный ступор. В тaкoм состоянии больные мoгут нaxoдитьcя чacaми, нe peaгиpуя нa oкpужaющиx, нe oтвeчaя нa вопросы, плaчa или cмoтpя в oдну тoчку. При ступоре характерны скованная поза, огорченное выpaжeниe лицa, oпущeннaя гoлoвa.

Течение тяжелой депрессии

При развитии тяжелой депрессии человек не способен вести обычную, привычную для него жизнедеятельност. Появляется безразличие к своей внешности и состоянию здоровья. У больного нет внутренних ресурсов, чтобы проявить заботу о себе и своих близких. Депрессия отражается не только на самом больном, но и на его ближайшем окружении. Жизнь больного больше напоминает существование. Мысли примерно такие: зачем принимать душ и использовать новую одежду? В другой раз, сойдет и так.

Самым опасным при наличии тяжелого психологического расстройства является высокий риск совершения суицида. Поэтому очень важно при появлении первых признаков депрессии оказать человеку правильную поддержку и обратиться к врачу-психотерапевту. Начальную стадию заболевания вылечить гораздо проще и быстрее, чем запущенную форму.

Лечение тяжелой депрессии

При подозрении на депрессию человеку необходимо обязательно обратиться к специалисту, подобные заболевания самостоятельно не проходят. Лечение депрессии включает в себя и психотерапию. Данные методы не являются взаимозаменяемыми и применяются строго совместно.

Нельзя лечить депрессию самостоятельно, здесь не помогут настои из трав или примочки. Необходимо профессиональное лечение. Только врач, после осмотра и опроса больного, может назначить необходимые препараты.

Пациенту назначаются . Первый тип препаратов выступает основой лечения депрессии. Антидепрессанты помогают вылечить большинство симптомов и вернуть человека к нормальной жизни. Транквилизаторы способствуют избавлению от тревожных расстройств, помогают нормализовать сон. Нейролептики же назначаются тяжелобольным при наличии галлюцинаций и бредовых идей.

Психотерапия при лечении тяжелой депрессии содействует возвращению человека к осознанной жизни. С каждым сеансом пациенты медленно, шаг за шагом, лечат свои психологические травмы. Учатся заново видеть в себе и в жизни не только плохое и бессмысленное. Постепенно восстанавливаются желания чего-либо и способность самостоятельно справляться с психоэмоциональным напряжением.

Лечение тяжелого психологического расстройства является весьма длительным и серьезным процессом, охватывающим не один месяц. При заметных улучшениях не следует прекращать лечение. Важно продолжать следовать рекомендациям лечащего психотерапевта, в противном случае существует высокий риск возвращения заболевания.

При лечении тяжелой депрессии выделяют три основные фазы:

1. Фаза активного лечения

Длится один — два месяца. На протяжении данного периода у пациента наблюдаются значительные улучшения, устраняется большая часть симптомов. Если прекратить лечение заболевания на данной фазе, то риск возвращения депрессии очень высок

2. Фаза стабилизации

От шести месяцев до года. Лечение продолжается до отступления заболевания. Бросать лечение не стоит, ведь ремиссия не означает, что болезнь никогда не возникнет более, в особенности при наличии предрасположенности. Необходимо принимать лекарства, выписанные лечащим врачом, возможно, в меньших дозах

3. Фаза поддерживающего лечения

Предполагает прием препаратов в минимальной дозировке с постепенным отказом от них. Резко прекращать медикаментозную терапию нельзя. Длительность этой фазы определяет врач-психотерапевт для каждого пациента отдельно

Необходимо помнить, что тяжелая депрессия относится к излечимым заболеваниям. Поэтому важно своевременно обращаться за помощью врача-специалиста.

Особое внимание необходимо проявить при лечении данного заболевания у детей и подростков. И стоит еще раз повториться – не нужно заниматься самолечением. Это опасно для жизни!

Вернуться к номеру

Авторы: Линев А.Н.,к.м.н., доцент, Луганская областная клиническая психоневрологическая больница; Кутько И.И.,д.м.н., проф., Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины, г. Харьков; Панченко О.А.,д.м.н., проф., ГУ «Научно-практический реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины», г. Донецк; Рачкаускас Г.С.,д.м.н., проф.,главный врач.,ГУ «Луганский государственный медицинский университет»;

Версия для печати

На современном этапе развития психиатрии психопатологические исследования клинических вариантов динамики тяжелых эпизодов депрессии существенно дополнены нейрохимическими, нейродинамическими и нейроморфологическими исследованиями их патогенеза. Разработан обширный арсенал методов биологической терапии этих состояний.

Однако тяжелые депрессии остаются социально значимой патологией, имеющей достаточно высокую распространенность, тяжелые, угрожающие жизни проявления, серьезные осложнения, значительную суицидальную опасность.

В клинической психиатрии тяжелые депрессии следует отнести фактически к ургентным состояниям, требующим неотложной помощи с применением активной терапии. Основным деонтологическим требованием является скорейшее достижение терапевтически значимого эффекта. Это требует немедленного назначения клинически и патогенетически обоснованной индивидуально адекватной биологической терапии.

Среди этого контингента больных частым феноменом является терапевтическая резистентность депрессии, требующая сложного комплексного лечения с поэтапным применением специальных противорезистентных мероприятий.

Значимой задачей является оценка прогноза депрессии на основании клинико-психопатологического анализа ее синдромологической структуры и течения.

Сложной проблемой лечения этих больных является гибкая поддерживающая амбулаторная терапия, направленная на снижение тяжести депрессии, сокращение длительности текущего эпизода, профилактику обострений и рецидивов.

Статья посвящена современным методам поэтапного дифференцированного лечения тяжелых депрессий с учетом их клинических особенностей, патогенеза и течения.

Изложенные данные представляют интерес для психиатров, наркологов, психотерапевтов, врачей — специалистов медицины неотложных состояний, врачей общей практики — семейной медицины.

Понятие «тяжелая депрессия» в современной психиатрии

На современном этапе развития общей психопатологии под тяжелой депрессией понимают уровень тяжести депрессивного синдрома с выраженными нарушениями аффекта и депрессивными расстройствами самосознания, развернутыми признаками витальности и вегетативными проявлениями депрессии, тяжелыми психомоторными нарушениями. Тяжесть симптоматики значительно ограничивает социальное функционирование, вплоть до невозможности удовлетворять в быту биологические потребности.

В клинико-психопатологической систематике этому понятию соответствуют психотический и гипопсихотический уровни тяжести депрессии.

В международных статистических классификациях и диагностических руководствах этому состоянию соответствуют рубрики и выраженного полного депрессивного эпизода (большого депрессивного расстройства) .

Актуальные проблемы современного лечения и реабилитации

В силу опасных для жизни клинических проявлений и осложнений, высокой суицидальной опасности тяжелая депрессия близка к ургентной пато-логии .

Ведущим деонтологическим требованием при оказании медицинской помощи становится скорейшее достижение терапевтического эффекта для облегчения страданий пациента. Требуется немедленное назначение индивидуально адекватной, практически во всех случаях интенсивной терапии.

Назначение дифференцированного лечения требует комплексной, многоплановой оценки состояния пациента, включая операциональную диагностику рубрик депрессии и коморбидных состояний международных статистических классификаций, клинико-психопатологическую синдромологическую оценку депрессии, характеристику ее течения, коморбидности (нозологической принадлежности), патогенеза.

Эффективным будет только комплексное лечение с назначением препаратов разных групп и немедикаментозной терапии. Неизбежно необходимым будет применение методов лечения с высокой мощностью терапевтического эффекта, но плохим профилем переносимости (трициклические антидепрессанты, антипсихотики, электроконвульсивная терапия). Встанут вопросы о гибком подходе к выполнению рекомендаций клинических протоколов, оценке риска побочных эффектов (и оправданности такого риска), необходимой длительности курса применения методов с плохим профилем переносимости и возможности продолжать лечение средствами с меньшей частотой нежелательных явлений.

Распространенным феноменом остается резистентность депрессии к психофармакологической терапии, что требует поэтапного применения сложных противорезистентных мероприятий.

Как правило, депрессивный эпизод имеет затяжное течение. После устранения тяжелого состояния на первом этапе терапии важной проблемой является дальнейшее лечение. Необходимы поддерживающая терапия для редукции симптоматики текущего эпизода и предотвращения ее обострения и профилактическое лечение для предотвращения рецидивов (профилактика последующих депрессивных эпизодов).

Операциональная диагностика тяжелого депрессивного эпизода

Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (ICD-10) определяет депрессивный эпизод как состояние, когда больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, уменьшения энергичности, что ведет к повышенной утомляемости и сниженной активности, даже при незначительном усилии.

Клинические описания и диагностические указания ICD-10 выделяют группу других симптомов депрессивного эпи-зода:

а) сниженная способность к сосредоточению внимания;

б) снижение самооценки и чувства уверенности в себе;

в) идеи виновности и самоуничижения;

г) мрачное и пессимистическое видение будущего;

д) идеи или действия по самоповреждению или суициду;

е) нарушенный сон;

ж) сниженный аппетит.

Исследовательские диагностические критерии ICD-10 выделяют три группы критериев операциональной диагностики депрессивного эпизода.

Основные симптомы депрессивного эпизода включают:

1) депрессивное настроение больного большую часть времени суток ежедневно;

2) отчетливое снижение интереса к прежде приятной деятельности;

3) снижение энергии или повышенная утомляемость.

К дополнительным симптомам депрессивного эпизода относят:

1) снижение самооценки и потерю уверенности в себе;

2) беспричинное порицание себя и чрезмерное чувство вины;

3) повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве;

4) ухудшение способности обдумывать или концентрироваться, нерешительность и колебания;

5) изменение уровня психомоторной активности, заторможенность или ажитация;

6) нарушение сна;

7) повышение или снижение аппетита и массы тела.

К проявлениям тяжести или витализации депрессии относят признаки так называемого соматического синдрома депрессивного эпизода:

1) выраженная утрата интереса к ранее интересной деятельности и способности получать удовольствие;

2) отсутствие реакции на события и действия, вызывавшие активный отклик;

3) пробуждение по утрам на два или более часа раньше;

4) усиление депрессии в утренние часы;

5) объективные признаки выраженности психомоторной заторможенности или ажитации;

6) заметное снижение аппетита;

7) потеря массы тела на 5 % и более за месяц;

8) явная утрата либидо.

Соответственно, клинические описания и диагностические указания определяют тяжелый депрессивный эпизод как состояние с выраженной заторможенностью или ажитацией, потерей самоуважения, чувством никчемности и вины, высокой суицидальной опасностью. Всегда присутствуют все компоненты соматического синдрома. Имеют место 4 и более других симптома, часть из которых достигают тяжелой степени. Больной не может выполнять работу, продолжать социальную или домашнюю деятельность, значительно затруднено общение с людьми.

В соответствии с исследовательскими диагностическими критериями при тяжелом депрессивном эпизоде присутствуют все три основных симптома и дополнительные симптомы. Общая сумма основных и дополнительных критериев составляет не менее восьми.

В международных статистических классификациях и диагностических руководствах отдельно характеризуется сочетание тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами , к которым относятся галлюцинации (слуховые и обонятельные), бредовые идеи и депрессивный ступор.

При тяжелом депрессивном эпизоде без психотических симптомов эти явления отсутствуют.

В случаях тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами в структуре симптомокомплекса имели место галлюцинации, бред и/или депрессивный ступор.

Выделяют два варианта такого сочетания

При тяжелом депрессивном эпизоде с психотическими симптомами, конгруэнтными аффекту , имеет место депрессивное содержание симптоматики. Так, отмечаются бредовые идеи самоуничижения, виновности, греховности, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной, нигилистические и ипохондрические. Голоса насмехаются, обвиняют, оскорбляют пациента. Больной может ощущать запах гниющего мяса или нечистот.

Соответственно, при тяжелом депрессивном эпизоде с психотическими симптомами, не конгруэнтными аффекту , имеют место бред отношения или персекуторного содержания и галлюцинации без соответствующей аффективной -окраски.

Синдромологическая оценка тяжелой депрессии

Назначение индивидуально адекватной психофармакологической терапии возможно только с использованием данных клинико-психопатологического исследования с проведением синдромологической оценки депрессии. При этом коды рубрик международных статистических классификаций и диагностических руководств дополняются функциональным диагнозом, отражающим биологические механизмы этиологии и патогенеза и закономерности течения депрессии.

Клинико-психопатологическая характеристика тяжелой депрессии предполагает определение типа синдрома по ведущему аффекту.

При тоскливой депрессии имеет место аффект тоски, переживание безысходности, жизненного тупика, отсутствия перспективы, витальные ощущения тяжести в груди или надчревье, психомоторная заторможенность, ухудшение состояния по утрам, нарушения сна во вторую половину ночи с ранними пробуждениями перед рассветом, как бы «от толчка».

Для тревожной депрессии характерны аффект тревоги с постоянным ожиданием несчастья в будущем, витальными ощущениями «беспокойства в груди, нехватки воздуха, душевной боли», психомоторным возбуждением, характерной ажитацией с причитаниями, ухудшением состояния к вечеру, затруднениями при засыпании и нарушениями сна в первую половину ночи.

Апатическая депрессия проявляется аффектом апатии с тягостным чувством лени, неспособностью к волевым усилиям, пассивностью, бездеятельностью, нередко сонливостью, большую часть времени больной сидит или лежит.

Однако преобладают смешанные депрессии: тоскливо-тревожные, тоскливо-апатические, тоскливо-тревожно-апатические.

Значимой синдромологической характеристикой тяжелой депрессии является уровень симптоматики в аспекте типа психического расстройства (психоз или непсихотическое состояние).

При этом гипопсихотическая депрессия характеризуется значительными затруднениями в общении, самообслуживании, домашней работе, связанными с психомоторной заторможенностью или ажитацией. Однако сохраняется, хотя и неполная, критическая оценка своего состояния, осознание болезненного характера этих нарушений. Больной самостоятельно принимает участие в лечебно-реабилитационных мероприятиях.

Психотическая депрессия характеризуется значительной психомоторной заторможенностью или ажитацией, делающими общение, самообслуживание, любые формы социальной активности практически невозможными. Одновременно имеет место утрата критической оценки своего состояния как психического расстройства, страдания оцениваются как результат греховности и вины, поведение определяется содержанием психопатологической симптоматики, в первую очередь психомоторными нарушениями. Пациент не осознает необходимость лечения и только пассивно, под внешним принуждением, принимает участие в реализации лечебно-реабилитационной программы.

Существующие глоссарии психопатологических синдромов включают описание ряда характерных симптомокомплексов тяжелой депрессии с коморбидными психотическими расстройствами.

Так, депрессивный синдром с психомоторной заторможенностью включает телесный, предметный характер витальных переживаний, в частности витальную тоску с физическим ощущением «камня в груди».

Депрессивный ступор предполагает полную заторможенность с эмоциональной экспрессией скорби и мутизмом.

Меланхолический раптус характеризуется глубокой тоской, на фоне которой по утрам возникают взрывы моторного возбуждения, близкие к кататонической импульсивности с аутоагрессией.

Для ажитированной депрессии характерны резкая суетливость с монотонными причитаниями, демонстративно-патетическим заламыванием рук, мольбами о помощи.

Депрессивно-бредовый синдром определяется сочетанием депрессии с голотимным бредом депрессивного содержания: самообвинения, самоуничижения, виновности, ипохондрическим бредом.

Соответственно, депрессивно-галлюцинаторный синдром включает сочетание депрессии с вербальным галлюцинозом депрессивного содержания, когда голоса обвиняют или ругают пациента.

Более сложным психопатологическим образованием является депрессивно--параноидный синдром с тревожной депрессией, иллюзорно-бредовыми дереализацией и деперсонализацией, голотимным и острым чувственным депрессивным бредом отношения, обвинения, преследования как платы за грехи, ин-сценировки, самоуничижения, ипо-хондрическим бредом.

Его вариантом является синдром Котара с фантастическими депрессивными бредовыми идеями. При нигилистическом варианте этого синдрома пациент считает себя страшным грешником, обреченным на вечные ужасные муки. При ипохондрическом варианте отмечаются характерные идеи деструкции внутренних органов.

Депрессивно-онейроидный синдром характеризуется тяжелой депрессией с визуализацией фантастических грез -депрессивного содержания (гибель мира, ад).

Коморбидность,нозологическая принадлежность и прогредиентность тяжелых депрессий

Тяжелые депрессии имеют место в структуре психических расстройств, определяемых рубриками международных статистических классификаций, входящих в классы F3 «Аффективные расстройства» и F2 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства», что соответствует определенным этиологически и патогенетически детерминированным вариантам клинической динамики (нозологическим единицам), соответственно аффективного (маниакально-депрессивного) психоза и эндогенно-процессуальных психотических расстройств (шизофрения и шизоаффективный психоз).

Соответственно, тяжелые депрессии будут развиваться на фоне негативных расстройств определенных регистров тяжести, уровень которых будет определяться прогредиентностью этих эндогенных психозов.

Существует закономерная связь клинической структуры тяжелых депрессий и коморбидности их с эпизодическими эндогенными психозами разной прогредиентности.

Варианты коморбидных сочетаний тяжелых депрессий с этими психотическими расстройствами образуют закономерный континуальный ряд.

Тяжелые депрессии со структурой тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов коморбидны рубрикам аффективных расстройств (депрессивный эпизод, биполярное аффективное и рекуррентное депрессивное расстройства) в нозологических рамках типичного и атипичного вариантов аффективного (маниакально-депрессивного) психоза. Негативная симптоматика у этих больных не будет превышать уровня усиления преморбидных личностно-типологических особенностей и повышенной истощаемости психической деятельности («одряхления психики»).

Депрессивные состояния в рамках тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами, конгруэнтными аффекту , были коморбидны не только рубрикам аффективных расстройств, но и рубрике шизоаффективного расстройства депрессивного типа. Такие депрессии имели место при атипич-ных вариантах и переходных формах аффективного и аффектдоминантной форме шизоаффективного психоза. Негативные расстройства не превышали уровня сенситивной или стенической аутизации.

Группа тяжелых депрессий, соответствовавших критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами, не конгруэнтными аффекту , уже сочеталась с рубриками не только аффективных и шизоаффективного расстройств, но и совокупностью рубрик шизофрении с эпизодическим течением и шизоаффективного расстройства, что соответствовало переходным формам аффективного психоза, аффектдоминантной и шизодоминантной формам шизоаффективного психоза, рекуррентной и шубообразной шизоаффективной шизофрении.

Негативная симптоматика при этих состояниях могла достигать уровня регистра аутизации с эмоциональным оскудением и только при длительном, многолетнем течении появлялись признаки изменения личности по типу «фершробен».

Если в структуре таких депрессий отмечалась галлюцинаторно-бредовая симптоматика, характерная для рубрики «шизофрения» (голоса, комментирующие поведение пациента в третьем лице, бред воздействия с управлением психическими процессами, абсурдные бредовые идеи, не соответствовавшие культуральным взглядам), то эти депрессивные состояния были коморбидны только рубрикам шизоаффективного расстройства и сочетанию рубрик эпизодической шизофрении и депрессивного типа шизоаффективного расстройства. Эти тяжелые депрессии имели место только у больных с эпизодами эндогенно-процессуальных психозов в нозологических рамках шизодоминантной формы шизоаффективного психоза, рекуррентной и шубообразной шизоаффективной шизофрении. Негативные расстройства у этих пациентов были более выражены, но не превышали уровень «фершробен».

Наконец, у больных с психотическими эпизодами параноидной шизофрении в нозологических рамках шубообразной прогредиентной шизофрении имели место тяжелые депрессии, носившие как бы вторичный характер по отношению к галлюцинаторно-бредовой симптоматике. Эти депрессивные состояния в структуре уже параноидно-депрессивных синдромов характеризовались сочетанием тревоги с угрюмой злобностью и подозрительностью, враждебностью с гипоноической позицией недоверия. Негативная симптоматика при этих психозах могла достигать регистра редукции энергетического потенциала.

Общие закономерности развития эпизода тяжелой депрессии

В условиях современного биологического и терапевтического патоморфоза эндогенных психозов наряду с острым развитием тяжелых депрессий все чаще отмечается более длительное подострое становление гипопсихотического и психотического уровня симптоматики.

К неблагоприятным вариантам тяжелых депрессий относится «двойная» депрессия , когда на фоне дистимии -(угнетенное настроение в течение двух лет и более) развивается тяжелый депрессивный эпизод . Такие состояния носят затяжной характер и плохо поддаются лечению.

Длительность депрессии в рамках эндогенного психотического эпизода составляет до года.

Манифестацией терапевтического патоморфоза эндогенных психозов является трансформация психотической и гипо-психотической депрессии в расстройства, соответствующие рубрикам умеренного, а затем легкого депрессивных эпизодов. При этом симптоматика витальных нарушений и депрессивных расстройств самосознания трансформируется в коморбидные неглубокой депрессии соматоформные, конверсионные, тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные и деперсонализационно-дереализационные симптомокомплексы.

Снижение тяжести депрессивной симптоматики закономерно сопровождается ее хронификацией с повышением длительности депрессии от трех до пяти лет (в рамках положительных и отрицательных сторон терапевтического патоморфоза).

При этом сформировавшиеся депрессивно-неврозоподобные симптомокомплексы в силу высокой вегетативной неустойчивости характеризовались плохой переносимостью психофармакологической терапии (в первую очередь трициклических антидепрессантов широкого спектра действия) с легким возникновением многочисленных побочных явлений. В то же время эффективная помощь больным с такими состояниями была возможна только при непрерывном назначении антидепрессантов до завершения депрессивного эпизода.

Патогенетические механизмы тяжелой депрессии как мишени биологической терапии

Современная терапия депрессий носит патогенетически ориентированный характер. Мишенями методов лечения являются следующие компоненты патогенеза.

Нейрохимические нарушения отмечаются во многих нейрохимических системах. В психофармакотерапии анализируется значение дефицита в синаптической щели основных нейромедиаторов: норадреналина, серотонина и дофамина. Коррекция этих нарушений достигается назначением антидепрессантов как основного метода лечения депрессий.

Изменения чувствительности дофаминергических и серотонинергических рецепторов лежат в основе патогенеза психотической симптоматики в структуре депрессивного эпизода. Эти нарушения являются одной из фармакодинамических мишеней антипсихотиков.

Значимыми являются нарушения ГАМКергической системы в патогенезе тревожно-фобических, диссомнических и вегетативных расстройств. Механизм действия нормотимиков-антиконвульсантов и анксиолитиков включает влияние на эти структуры.

Нейродинамические нарушения тесно коррелируют с функциональными расстройствами нейрохимических систем и носят многокомпонентный характер.

В первую очередь следует отметить сложные нарушения диэнцефально-коркового взаимодействия . Действие на эти нарушения оказывают методы рефлексотерапии, краниоцеребральная гипо-термия, электроконвульсивная терапия.

С ними связаны характерные для депрессий различной клинической структуры нарушения межполушарно-диэнцефального взаимодействия . При этом сдвиг градиента межполушарного взаимодействия в сторону активации структур правого полушария и диэнцефальных отделов коррелирует с аффектами тоски, апатии, психомоторной заторможенностью. Активация левополушарных образований сочетается с аффектом тревоги и психомоторным возбуждением.

Влияние на индивидуальный профиль межполушарно-диэнцефального взаимодействия оказывают методы латеральной терапии, парнополяризационная терапия, транскраниальная магнитная стимуляция, унилатеральная электроконвульсивная терапия.

Значимым компонентом патогенеза депрессий является нарушение регуляции биологических ритмов (суточных, месячных, годовых) с нарушением архитектоники сна. Эти явления связаны с мелатонинергической системой, активностью циркадных осцилляторов гипоталамуса и инкрецией эпифиза. Нормотимики, мелатонинергические антидепрессанты и мелатонин корригируют нарушения этих процессов. Для лечения нарушений суточной и годовой ритмики используют светотерапию по Розенталю и депривацию сна.

Вегетативные расстройства связаны с нарушениями нейродинамики в диэнцефальных отделах и межполушарно-диэнцефального взаимодействия, что сопровождается вегетативной неустойчивостью, утратой вегетативного равновесия с повышением активности симпатоадреналовых отделов вегетативной нервной системы. Влияние на эти расстройства оказывают анксиолитики, седативные растительные препараты, латеральная светотерапия и рефлексотерапия.

Расстройства системы адаптации по оси «гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников». В силу нарушений в норадренергической и серотонинергической системе расстраивается регуляция выработки рилизинг-гормонов нейросекреторными клетками гипоталамуса. Это вызывает нарушения образования тропных гормонов гипофизом. Расстраивается регуляторное действие адренокортикотропного гормона гипофиза на секрецию корой надпочечников кортизола. Нарушается система обратной связи во влиянии кортизола на активность нор-адренергической и серотонинергической систем и секрецию гипофизом адренокортикотропного гормона.

Для нормализации активности этой системы используют лечение адаптогенами, внутрисосудистое лазерное облучение крови, разгрузочно-диетическую терапию, рефлексотерапию.

Эндокринные расстройства включают нарушения секреции адренокортикотропного и тиреотропного гормонов гипофиза, кортизола корой надпочечников, тиреоидных гормонов щитовидной железой. Диагностика этих нарушений лежит в основе нейроэндокринных тестов (дексаметазоновый тест, тест на секрецию тиреоидных гормонов). Эти тесты используются для диагностики депрессии, предикции эффективности терапии антидепрессантами и мониторинга длительности депрессивного эпизода. Гормональная терапия используется для преодоления резистентности депрессии к антидепрессантам.

Важнейшим компонентом в патогенезе депрессии является киндлинг-эффект активации биологических механизмов развития эпизода депрессии под влиянием внешних неблагоприятных факторов. Действие нормотимиков-антиконвульсантов основано на подавлении этого -феномена.

Влияние антидепрессантов на синаптические структуры.Фармакодинамические мишени и психотропное действие

Антидепрессанты являются основным средством лечения депрессий. Они оказывают направленное прогнозируемое влияние на клиническую симптоматику. Особенности клинического эффекта определяются их действием на синаптические структуры.

Влияние на различные морфофункциональные образования в системах синаптической передачи вызывает закономерные изменения психического состояния и психопатологической симптоматики, указывающие на роль нарушения этих структур в патогенезе депрессии.

Можно отметить следующие синаптические образования и процессы, которые являются фармакодинамическими мишенями действия антидепрессантов. Влияние на эти структуры вызывало определенные изменения в клинической картине депрессий:

Образование в пресинаптической терминали, накопление в везикулах и выброс в синаптическую щель норадреналина;

Реаптейк — обратный захват моноаминов синаптической щели (норадреналина, серотонина, дофамина) пресинаптической мембраной;

Метаболическое разрушение моноаминов в синаптической щели моноаминоксидазами (МАО), соответственно типа А (дезаминирует норадреналин, серотонин и дофамин) и типа В (дезаминирует дофамин);

Рецепторы пресинаптической мембраны: альфа-адренорецепторы, D2 дофаминовые, С2 и С3 серотониновые -рецепторы (блокада этих рецепторов -ослабляет реаптейк);

Рецепторы постсинаптической мембраны: норадренергические, серотонинергические, дофаминергические, ГАМК-рецепторы;

Мелатонинергические рецепторы М1и М2 супрахиазматического ядра, влияющие на активность эпифиза и участвующие в регуляции биологических ритмов.

Соответственно, усиление образования в пресинаптической терминали и блокада обратного захвата норадреналина сопровождаются ослаблением психомоторной заторможенности и снижением глубины депрессии, уменьшением выраженности тревожно-фобических расстройств (панических атак и агора-фобии).

Ингибирование реаптейка серо-тонина вызывает ослабление ангедонии, циркадно-витальных проявлений депрессии, улучшение сниженного настроения, ослабление обсессивно-компульсивной симптоматики, усиление контроля за импульсивно-компульсивными действиями, подавление контроля агрессивного и аутоагрессивного поведения, ослабление токсикоманической зависимости (от алкоголя и табака), ослабление тревоги, антиноциптивное действие с ослаблением болевого синдрома.

Блокада обратного захвата дофамина сопровождается психомоторной активацией.

Блокада D2 дофаминовых рецепторов ведет к редукции галлюцинаторно-бредовой симптоматики.

Блокада С2 серотониновых рецепторов вызывает анксиолитическое действие с ослаблением тревоги, редукцией выраженности депрессивного аффекта, оказывает антипсихотическое действие и ослабляет негативную симптоматику, уменьшает агрессивность, ослабляет мигренозные головные боли, повышает -аппетит.

Блокада С3 серотониновых рецепторов сопровождается анксиолитическим действием с ослаблением тревоги, антиэметическим эффектом с угнетением тошноты и рвоты, антипсихотическим действием и ослаблением когнитивных нарушений.

Ингибирование МАО оказывает стимулирующий и антидепрессивный эффекты с эйфоризирующим компонентом (тимоэретическое действие).

Воздействие на мелатонинергические рецепторы супрахиазматического ядра сопровождается активирующим действием, ослаблением апатии и деперсонализации, нормализацией сна, улучшением настроения с ослаблением тоски и тревоги, редукцией циркадных (суточных, месячных, годовых) нарушений при депрессии.

Группы антидепрессантов, применяющихся для лечения тяжелых депрессий

Применяющиеся для лечения тяжелых депрессий антидепрессанты по химической структуре и фармакодинамическим механизмам действия могут быть условно разделены на следующие группы.

Трициклические антидепрессанты (кломипрамин, амитриптилин, мелипрамин) ингибируют обратный захват норадреналина и серотонина, влияют на мускариновые рецепторы, вызывая холинолитические эффекты.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, флувоксамин, пароксетин, циталопрам, ципралекс).

Гетероциклические и атипичные антидепрессанты (мапротилин, миансерин, сурмонтил) оказывают влияние на альфа-адренорецепторы, реаптейк норадреналина и серотонина. Группа включает пиразидол и инказан, одновременно являющиеся обратимыми ингибиторами МАО, и антидепрессант двойного действия тразодон, одно-временно влияющий на С2 серотониновый рецептор.

Норадренергические и серотонинергические антидепрессанты (венлафаксин и иксел), действующие на реаптейк нор-адреналина и серотонина без влияния на мускариновые рецепторы.

Норадренергические антидепрессанты (коаксил) усиливают образование нор-адреналина в пресинаптической терминали и реаптейк серотонина.

Антидепрессанты группы NASA (миртазапин), оказывающие влияние на постсинаптические норадренергические и серотонинергические рецепторы.

Дофаминергические антидепрессанты (бупропион) увеличивают концентрацию дофамина в синаптической щели.

Мелатонинергические антидепрессанты (мелитор) влияют на М1 и М2 мелатонинергические рецепторы супрахиазматического ядра.

Ингибиторы МАО необратимого действия (ниаламид, ипразид, фенелзин) снижают активность моноаминоксидазы типа А и В на две недели.

Ингибиторы МАО обратимого действия (моклобемид, бефол) угнетают -моноаминоксидазу на несколько часов.

Спектр психотропной активности антидепрессантов при лечении тяжелых депрессий

Назначение индивидуально адекватной психофармакологической терапии тяжелой депрессии предполагает учет спектра психотропной активности антидепрессанта.

Для сравнительной оценки особенностей действия антидепрессантов различных групп на компоненты клинической симптоматики тяжелых депрессий используются следующие характеристики их спектра психотропной активности.

Общее антидепрессивное действие (глобальная эффективность или широта действия) на все компоненты депрессивного синдрома. Наиболее выражена у кломипрамина и других трициклических антидепрессантов, им уступает венлафаксин и иксел.

Быстрота наступления эффекта. У трициклических антидепрессантов значительно выражена при внутривенных инфузиях. Эффект достигается в первые две недели у миансерина, флуоксетина, флувоксамина и мапротилина.

Сила тимоаналептического действия на тоску и психомоторную заторможенность наиболее выражена у мелипрамина и кломипрамина, менее — у иксела, мапротилина и пиразидола. Коаксил обладает уникальным сочетанием тимо-аналептических и анксиолитических свойств.

Сила тимолептического действия на тревожную депрессию с ажитацией наиболее выражена у амитриптилина, три-циклических антидепрессантов при внутривенном инфузионном введении, менее выражена у венлафаксина и ципралекса.

Антифобическое действие на тревожно-фобические расстройства, агора-фобию и панические атаки. Наиболее выражено у кломипрамина, менее выражено у пароксетина, флувоксамина и сертралина.

Анксиолитический эффект включает влияние на тревогу. Наиболее выражен у кломипрамина и амитриптилина, менее мощен у флувоксамина, сертралина, миансерина, бупропиона.

Стимулирующие свойства с повышением активности, психомоторным оживлением. Наиболее выражены у ниаламида, в несколько меньшей степени — у мелипрамина и кломипрамина.

Седативные и гипнотические свойства с релаксацией, нормализацией сна, снижением психомоторной активности наиболее выражены у амитриптилина, менее выражены у миансерина и мапротилина.

Отдельно характеризуется влияние антидепрессантов на симптомокомплексы, коморбидные депрессии. Так, на обсессивно-компульсивные расстройства наибольший эффект оказывает кломипрамин, меньший — пароксетин. На соматоформные расстройства в структуре депрессии наиболее значимое действие оказывают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, тразодон и моклобемид.

Алгоритмы лечения тяжелого депрессивного эпизода в клинических протоколах

В соответствии с клиническими протоколами оказания медицинской помощи по специальности «психиатрия» лечение тяжелых депрессий должно осуще-ствляться в три этапа:

Активная терапия;

Поддерживающая терапия;

Профилактическое лечение.

При лечении тяжелого депрессивного эпизода с выраженной тревогой и суицидальным поведением на этапе активной терапии назначают сочетание основных антидепрессантов с анксиолитиками бензодиазепинового ряда (феназепам, диазепам, алпразолам).

В соответствии с клиническими протоколами лечение тяжелой депрессии следует начинать с антидепрессантов новых генераций, имеющих лучший профиль переносимости.

При депрессивном эпизоде умеренной тяжести клинические протоколы рекомендуют оценивать эффективность лечения данными антидепрессантами в течение 6 недель с последующим назначением более действенных препаратов.

При лечении тяжелого депрессивного эпизода с учетом крайне тягостного и опасного состояния пациента следует рекомендовать ежедневный клинический мониторинг состояния больного с динамичным изменением доз антидепрессантов.

Из деонтологических соображений следует стремиться достичь существенного облегчения состояния пациента через 3-4 недели активной терапии.

В случае недостаточной эффективности антидепрессантов новых генераций будет оправданным более раннее назначение трициклических антидепрессантов, в том числе в виде внутривенных трансфузий.

При достижении полноценной терапевтической ремиссии продолжают лечение теми же препаратами. Через 3-4 недели анксиолитики отменяют. Продолжают лечение тем же антидепрессантом в течение 6 недель.

При недостаточной эффективности применения этой схемы назначается лечение, как при более тяжелом состоянии.

При лечении затяжных тяжелых депрессивных эпизодов и тяжелых эпизодов рекуррентного депрессивного расстройства назначают сочетание основных антидепрессантов с нормотимиками (ламотриджин, соли лития).

При достижении достаточного терапевтического эффекта продолжают лечение теми же препаратами в течение 6-8 месяцев, затем назначают профилактическое лечение нормотимиками.

При недостаточной терапевтической реакции назначают более сложные схемы лечения.

Лечение коморбидных расстройств при тяжелой депрессии

Для лечения психотической симптоматики при тяжелом депрессивном эпизоде назначают атипичные антипсихо-тики.

Оланзапин обладает наиболее мощным общим антипсихотическим действием, вызывает редукцию как депрессивной, так и маниакальной симптоматики, применяется для лечения шизоаффективного расстройства.

Амисульприд оказывает избирательное антипсихотическое действие на галлюцинаторную, бредовую, депрессивную симптоматику и негативные расстройства.

Рисперидон влияет на дискордантные и когнитивные расстройства при эндогенно-процессуальных психотических состояниях, негативную симптоматику, сочетание депрессивной и бредовой симптоматики.

Кветиапин оказывает общеседативное действие на психомоторное возбуждение и тревожную ажитацию, избирательное антипсихотическое влияние одновременно на депрессивную и маниакальную симптоматику, дискордантные, обсессивные и компульсивные расстройства.

Из атипичных нейролептиков клозапин оказывает общеседативное действие на тревожную ажитацию, избирательное антипсихотическое влияние — на депрессивно-параноидную симптоматику, деперсонализацию и дереализацию.

Для коррекции неврозоподобных и психопатоподобных расстройств, коморбидных гипопсихотическим депрессиям, применяют «малые» нейролептики.

Флюанксол влияет на тревогу и тревожно-фобическую симптоматику.

Сульпирид действует на широкий круг соматоформных расстройств.

Тиоридазин влияет на угрюмость, злобность, ослабляет влечение к алко-голю.

Френолон действует на субступорозные проявления, тревогу и сенестопатическую симптоматику.

Терален влияет на сенестопатические и ипохондрические расстройства.

Неулептил действует на широкий круг психопатоподобных расстройств как возбудимого, так и тормозного характера.

Карбидин оказывает активирующее, тимоаналептическое действие, влияет на депрессивно-бредовую симптоматику и ослабляет влечение к алкоголю.

Активные и немедикаментозные методы лечения тяжелых депрессий

Для достижения более быстрого обратного развития симптоматики тяжелой депрессии на этапе активной терапии может использоваться значительный арсенал активных и немедикаментозных методов лечения, не относящихся к психофармакологической терапии.

Ряд методов может использоваться в начале лечения, в том числе в период нарастания психопатологической симптоматики тяжелой депрессии.

Так, в связи с наиболее мощным общим антидепрессивным действием для лечения психотических депрессий с симптоматикой, представляющей опасность для жизни пациента (депрессивный ступор с отказом от пищи, тяжелая ажитация, высокая суицидальная опасность), вначале может использоваться электроконвульсивная терапия.

При лечении эпизодов параноидной шизофрении и шизоаффективного расстройства с тяжелой психотической депрессивной симптоматикой с подобными критическими проявлениями (онейроидная кататония или депрессивный ступор, тяжелое растерянно-патетическое или тревожно-депрессивное возбуждение с отказом от пищи и высокой суицидальной опасностью), особенно в случаях плохой переносимости психофармакологической терапии с тяжелыми осложнениями в анамнезе, может рассматриваться вопрос о назначении форсированной и потенцированной инсулинокоматозной терапии (в сочетании с зонально-латеральными электростимуляциями).

В начале активной терапии эпизодов шизоаффективного расстройства и гипопсихотических депрессий (с коморбидной невротической и соматоформной симптоматикой) в рамках динамики шизотипического расстройства эффективно применяется центральная латеральная электроанальгезия .

На этапе обратного развития тяжелой депрессии под влиянием индивидуально адекватной психофармакологической терапии могут применяться иные методы немедикаментозного лечения: латеральная физиотерапия (зонально-латеральные электростимуляции), парнополяризационная терапия, транскраниальная магнитная стимуляция, краниоцеребральная гипотермия, светотерапия (терапия светом повышенной интенсивности), акупунктура (иглорефлексотерапия, электроакупунктура, чрескожная электронейростимуляция) .

Понятие резистентности и классификация резистентных состояний при тяжелых депрессиях

Под резистентностью депрессий понимается отсутствие достаточного эффекта от психофармакологической терапии. Эти явления имели место не менее чем у 40 % больных с такими состояниями.

В синопсисе по психиатрии США резистентность понимается как отсутствие эффекта или недостаточный эффект при применении двух анти-депрессантов различных фармакологических групп в течение 6-8 недель в среднетерапевтических или максимальных дозах.

Первичная резистентность определяется как недостаточная эффективность психофармакологической терапии.

Мы говорим об абсолютной резистентности при невозможности достижения эффекта при применении индивидуально адекватной психофармакологической терапии, включая противорезистентные мероприятия.

При относительной резистентности рутинная психофармакологическая терапия не позволяет получить достаточный эффект, однако положительный результат дают специальные противорезистентные мероприятия.

Позитивная резистентность определяется как отсутствие достаточного терапевтического эффекта.

При негативной резистентности отмечаются побочные явления или осложнения до достижения терапевтически эффективной дозы.

Вторичная резистентность характеризуется исчезновением терапевтического результата при продолжении ранее эффективного лечения. Типичным примером является снижение чувствительности к препарату с формированием резистентности и увеличением минимально эффективной дозы при неоправданно длительном применении стабильной рецептуры (что наиболее характерно для трициклических антидепрессантов).

Отдельным феноменом является псевдо-резистентность , когда отсутствие результата лечения связано с ошибочной диагностикой, неправильным выбором препарата или назначением недостаточных доз.

Алгоритм лечения терапевтически резистентной депрессии

Существует следующая схема поэтапного лечения терапевтически резистентной депрессии.

I этап

Включает назначение трициклического антидепрессанта с широким спектром эффективности и мощным общим антидепрессивным действием (кломипрамин, мелипрамин, амитриптилин).

В конце проводится анализ результатов. Если клинический эффект недостаточен, есть основания предположить псевдорезистентность и перейти ко II этапу.

II этап

Включает назначение антидепрессантов с избирательным действием на активность нейромедиаторных систем:

Норадренергической (дезипрамин, мапротилин);

Серотонинергической (флуоксетин, сертралин, флувоксамин);

Дофаминергической (бупропион, аминептин).

Анализ результатов в случае недостаточности клинического эффекта предполагает уточнение диагностики. Если причин нет — у больного относительная резистентность, нужно перейти к III этапу.

III этап

Включает проведение трех групп мероприятий:

1. Сочетанная терапия антидепрессантами различных групп и нормотимиками:

Комбинация лития карбоната с трициклическим антидепрессантом или антидепрессантом — обратимым ингибитором МАО;

- «нью-каслский коктейль» , включающий сочетание трициклического антидепрессанта с лития карбонатом и L-триптофаном;

Сочетание трициклического антидепрессанта с лития карбонатом и карбамазепином.

2. Проведение одномоментной отмены антидепрессантов с одновременным назначением диуретиков или «терапии прикрытия» в виде карбамазепина, феназепама и пирацетама.

3. Специальные противорезистентные мероприятия двух типов:

3.1. Лекарственные: трийодтиронин, L-триптофан, L-дофа и другие дофаминстимуляторы (мидантан), резерпин, альфа-блокаторы (пирроксан), бета-блокаторы (анаприлин), иммуномодуляторы (метилурацил, декарис, тимоген, тималин, эрбисол, иммунал), альфа-токоферол, фолиевая кислота.

3.2. Немедикаментозные методы лечения: депривация сна (полная или частичная), светотерапия (в том числе фототерапия по Розенталю), плазмаферез, краниоцеребральная гипотермия, лазеротерапия (включая внутрисосудистое лазерное облучение крови), латеральная терапия (центральная латеральная электроанальгезия, зонально-латеральные электростимуляции, латеральная светотерапия), разгрузочно-диетическая терапия и рефлексо-терапия.

4. Монотерапия ингибиторами МАО необратимого действия.

Анализ результатов терапии

В случае неэффективности одного или двух методов этого этапа терапии мы по-прежнему предполагаем только относительную резистентность и переходим к IV этапу терапии.

IV этап

Предполагает назначение электро-конвульсивной терапии (унилатеральной на недоминантное полушарие, реже билатеральной). После курса лечения этим методом можно назначить антидепрессант (лучше не применявшийся ранее).

Анализ результатов в случае отсутствия ожидаемого клинического эффекта предполагает констатацию абсолютной резистентности и переход к V этапу терапии.

V этап

Предполагает три группы меро-приятий:

Длительные курсы тимоаналептической терапии антидепрессантами широкого спектра действия, как на I этапе, или избирательного действия, как на II этапе;

Новые специальные противорецидивные мероприятия, как на III этапе.

Лечение тяжелой депрессии антидепрессантами на поддерживающем этапе

На активном этапе лечения проводится купирующая терапия антидепрессантами с устранением тяжелых расстройств длительностью от 6 до 12 недель с формированием клинической ремиссии.

В дальнейшем проводится долечивающая или стабилизирующая терапия антидепрессантами до формирования окончательной полной ремис-сии (становления биологической ремиссии).

У пациентов с биполярным течением тяжелых депрессий опасна инверсия фазы с развитием маниакального состояния и формированием быстроциклического течения с континуальным чередованием депрессивных и маниакальных состояний.

Поэтому при биполярном течении тяжелых депрессий долечивающее лечение антидепрессантами целесообразно сократить до 3-4 месяцев.

Значимой проблемой является плохой профиль переносимости трициклических антидепрессантов. Как правило, больные тяжелыми депрессиями в психотическом и гипопсихотическом состоянии хорошо переносят лечение трициклическими антидепрессантами. В то же время при затяжном обратном развитии тяжелого синдрома на этапе становления непсихотической депрессии с коморбидными невротическими и соматоформными расстройствами трициклические антидепрессанты у тех же больных вызывали холинолитические побочные эффекты.

Частым феноменом является формирование вторичной резистентности при длительном применении трициклических антидепрессантов с увеличением минимальной эффективной дозы и возобновлением депрессивной симпто-матики.

В качестве альтернативного решения может быть рассмотрен вопрос о замене трициклического антидепрессанта для длительного поддерживающего лечения антидепрессантом новой генерации. Эффективно применяются: ципралекс, ципрамил, сертралин, миансерин, миртазапин, коаксил, пиразидол.

Профилактическое лечение тяжелых депрессий

После завершения тяжелой депрессии сохраняется наибольший риск рецидива в течение 5 лет.

В соответствии с клиническими протоколами длительность профилактического лечения при тяжелых депрессиях составляет не менее года.

Показаниями для профилактического лечения в течение 5 лет являются следующие особенности течения эпизодов тяжелой депрессии:

1) перенесенные 3 эпизода и более;

2) перенесенные 2 эпизода при следующих условиях:

После первого эпизода в течение года проводилась профилактическая терапия, после завершения которой развился второй эпизод,

В течение 3 лет имело место два тяжелых эпизода с угрожающей для жизни симптоматикой.

При монополярном течении тяжелых депрессий для профилактического лечения используются антидепрессанты и карбамазепин.

Эффективным средством профилактической терапии тяжелых депрессий является мелитор. Этот антидепрессант обладает хорошим профилем переносимости, при длительном применении средство устраняет нарушения биологических ритмов с ухудшением состояния в весенний и осенний периоды.

Основным средством профилактической терапии тяжелых депрессий являются нормотимики.

Лития карбонат наиболее эффективен для профилактики монополярных тяжелых депрессий. Средство имеет плохой профиль переносимости.

Карбамазепин эффективен для профилактики как монополярных депрессий, так и биполярных состояний, с чередованием тяжелых депрессий и гипоманиакальных эпизодов в рамках биполярного аффективного расстройства II типа. Карбамазепин активирует цитохромоксидазу печени P450, что способствует снижению концентрации в плазме других психотропных препаратов.

Вальпроаты применяются для профилактики биполярных депрессий, чередующихся с эпизодами мании в рамках биполярного аффективного расстройства I типа. Средство способствует угнетению ферментов системы P450, что сопровождается увеличением концентрации других психотропных препаратов с появлением побочных -эффектов.

Ламотриджин хорошо переносится, наиболее эффективен при фазных депрессиях с монополярным течением.

Топирамат может применяться как профилактическое средство при тяжелых депрессиях с галлюцинаторно--бредовой симптоматикой в рамках эпизодических эндогенно-процессуальных психозов.

Профилактическая терапия при тяжелых депрессиях у больных с шизоаффективным расстройством и эпизодами параноидной шизофрении включает назначение атипичных антипсихотиков (рисперидон, амисульприд, оланзапин, сертиндол).

Длительность профилактической терапии при тяжелых депрессиях в рамках эпизодических эндогенно-процессуальных психозов составляет 1 год после первого эпизода, 3 года — после второго эпизода, 5 лет — после третьего эпизода, не ограничена по длительности после четвертого и последующих эпизодов.

В качестве дополнительных средств профилактической терапии тяжелых депрессий могут использоваться растительные седативные препараты и адаптогены (валериана, пустырник), в том числе в составе комплексных препаратов (седасен, релаксил) и гомеопатических средств (мемория, нотта).

К числу эффективных методов профилактики рецидивов тяжелых депрессий относится назначение адаптогенов (мелатонин, витамины группы В) в осенне-весенний период.

При весенне-осенних сезонных ухудшениях состояния у больных с тяжелыми депрессиями в состоянии ремиссии эффективным методом профилактики рецидивов является применение светотерапии по Розенталю, латеральной светотерапии и рефлексотерапии.

Психотерапия при тяжелой депрессии является значимым компонентом поэтапного лечения и реабилитации. Активность и эффективность психотерапевтического вмешательства возрастают по мере редукции позитивной симптоматики под влиянием биологической терапии. Гибкое использование батареи психотерапевтических технологий позволяет повысить эффективность психофармакологической терапии депрессии на этапах активного и поддерживающего лечения и является значимым фактором предупреждения рецидивов на этапе профилактической терапии.

В ходе лечения тяжелых депрессий используются проблемно-разрешающие и когнитивно-бихевиоральные методы, когнитивная, интерперсональная, поведенческая, краткосрочная динамическая и семейная психотерапия.

Таким образом, на современном этапе развития психиатрии тяжелые депрессии остаются значимой, практически ургентной патологией, требующей неотложной помощи.

На основании комплексной оценки клинического состояния пациента и патогенетических механизмов развития депрессии должна быть разработана дифференцированная программа лечебно-реабилитационных меро-приятий.

Оказание эффективной помощи предполагает динамичное поэтапное использование гибкого сочетания психо-фармакологической, немедикаментозной и психотерапии.

На этапе купирования психотического и гипопсихотического состояния применяется активная биологическая терапия, направленная на достижение выраженной редукции симптоматики в течение 3-4 недель лечения.

В дальнейшем назначается поддерживающая и профилактическая терапия, направленная на достижение ремиссии и предотвращение рецидивов. Используются методы психофармакологического и немедикаментозного лечения с лучшим профилем переносимости и длительными, многомесячными курсами применения.

Для достижения максимального эффекта необходимо сочетание протокольной и индивидуально адекватной фармакологической и немедикаментозной терапии.

Список литературы

Список литературы находится в редакции