Передозировка железа. Возможно ли отравление железом и как оказать первую помощь? Причины превышения нормы
4589 0
Случайное или преднамеренное проглатывание железосодержащих препаратов продолжает оставаться частой причиной отравлений. Для предупреждения летального исхода и серьезного ухудшения состояния таким пациентам требуется срочное и агрессивное лечение.
Патофизиология
Примерно 10 % перорально введенного железа, главным образом в виде двухвалентного иона (Fe2+), ежедневно всасывается в тонком кишечнике. Свободное железо крайне токсично для тканей, поэтому в организме существует множество механизмов, посредством которых оно все время остается связанным с белками или другими макромолекулами.
После всасывания ионы изменяются до трехвалентной формы (Fe3+) и накапливаются в слизистой оболочке кишечника, образовав комплекс с железозапасающим белком (ферритин). Отсюда железо транспортируется в печень, селезенку и костный мозг для дальнейшей аккумуляции в виде ферритина или же в костный мозг и другие ткани для включения в молекулы гема.
Железо переносится кровью только в комплексе с белком трансферрином. Общее количество железа, которое он может связать, называется общей железосвязывающей способностью (ОЖСС). В норме сывороточная концентрация железа колеблется от 50 до 150 мкг/дл, тогда как нормальная ОЖСС варьирует от 300 до 435 мкг/дл. Поскольку ОЖСС значительно превосходит общую сывороточную концентрацию железа, в норме свободное железо в крови не циркулирует.
Избыток железа непосредственно разъедает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что приводит к геморрагическому гастроэнтериту с гиповолемией и кровопотерей . В том случае, когда количество абсорбированного железа превышает ОЖСС, свободное железо может перемещаться в ткани, при этом развиваются системные и метаболические последствия отравления железом.
При передозировке свободное железо накапливается главным образом в печени, но может вызывать интоксикацию почти всех органов, включая почки, головной мозг, легкие и сердце. Свободное железо концентрируется в митохондриях, где оно разобщает окислительное фосфорилирование и катализирует образование свободных радикалов, что приводит к переокислению липидов и гибели клеток. Железо, возможно, в форме ферритинового комплекса способно также вызывать расширение венул, что обусловливает венозный застой. Свободное железо повышает проницаемость стенок капилляров, вызывая значительное накопление жидкостей в третьем пространстве.
Молочно-кислый ацидоз, наблюдаемый при отравлении железом, обусловлен различными факторами, включая следующее: гиповолемию и гипоперфузию тканей; гидратирование Fe3+, приводящее к образованию ионов водорода; переход клеток к анаэробному метаболизму по мере ухудшения окислительного фосфорилирования.
Высокий уровень железа в сыворотке способен непосредственно ингибировать сывороточные протеазы, в частности тромбин, вызывая коагулопатию еще до развития дисфункции печени. В то время как при значительной передозировке может иметь место только дисфункция печени, при тяжелом отравлении нередко наблюдаются недостаточность многих систем органов и летальные исходы.
Токсическая доза
При определении количества попавшего в организм железа расчет должен производиться по его элементарной форме. Например, 300-миллиграммовая таблетка сульфата двухвалентного железа содержит только 20 % железа. В фумарате железа содержится около 33 % простого железа, а в глюконате железа - примерно 12 %.
Относительно величины токсической дозы железа мнения расходятся. У некоторых пациентов симптомы интоксикации появляются после приема всего 20 мг элементарного железа на 1 кг массы тела. Серьезное отравление часто наблюдается при потреблении железа в количестве более 40 мг/кг. Следует учитывать и надежность родительской оценки количества проглоченных ребенком железосодержащих таблеток. Естественно, любой симптоматический пациент нуждается в обследовании и, возможно, лечении независимо от анамнестических данных.
Клиническая картина
На основе клинических признаков в развитии отравления железом выделяют несколько стадий, характеристики которых отчасти зависят от описывающего их специалиста. При отравлении железом пациенты могут умереть на любой стадии. Просто причины смерти будут разными!
Первая стадия развивается в первые несколько часов после приема железа. Она обусловлена прямым коррозивным действием железа на слизистую оболочку ЖКТ и характеризуется болью в животе, рвотой и диареей. Рвота нередко бывает кровавой. На этой стадии сонливость, шок и метаболический ацидоз обусловливаются гиповолемией, анемией (желудочно-кишечное кровотечение) и тканевой гипоперфузией.
Вторая стадия, которая не всегда четко выражена, может продолжаться до 12 ч после приема железа. На этой стадии токсические количества железа начинают абсорбироваться в организме. Желудочно-кишечные симптомы часто исчезают, при этом пациент успокаивается. Кажущееся улучшение его состояния чревато недооценкой серьезности положения.
Третья стадия при тяжелом "отравлении может наблюдаться достаточно рано или же наступает через несколько часов после второй стадии. Свободное железо, количественно превышающее ОЖСС, переходит из крови в ткани, нарушая клеточный метаболизм и вызывая накопление жидкостей в третьем пространстве, что приводит к венозному застою. Шок и метаболический ацидоз на этой стадии могут быть обусловлены следующим: сохраняющейся гиповолемией; анемией; дисфункцией печени (включая гипогликемию); ухудшением окислительного фосфорилирования; сердечной недостаточностью; почечной недостаточностью. При сывороточном уровне железа ниже 500 мкг/дл поражение печени наблюдается редко.
Четвертая стадия наступает через несколько дней или недель после выздоровления. Она характеризуется закупоркой отверстия привратника или тонкой кишки при рубцевании язв, образовавшихся в результате разъедающего воздействия железа на слизистую оболочку.
Лечение
Пациенты, поступившие в отделение неотложной помощи, но оставшиеся совершенно бессимптомными в течение 6 ч после приема железа и не имеющие каких-либо отклонений при обследовании, не нуждаются в лечении по поводу отравления.
Пациентам с анамнезом значительного потребления железа (не менее 20 мг/кг) необходимо опорожнение желудка. Может использоваться сироп рвотного корня, однако у лиц, проглотивших большое количество железа или уже имевших рвоту, проводится промывание желудка. Промывание 5 % раствором бикарбоната натрия теоретически должно уменьшить всасывание железа в ЖКТ, однако экспериментально данный постулат не проверялся. В случае уже начавшейся диареи слабительные назначать не следует. Обзорная рентгенограмма почек, мочеточников и мочевого пузыря (ПМП) может обнаружить железо в ЖКТ; однако у 50 % детей с сывороточным уровнем железа выше 300 мкг/дл она бывает отрицательной.
Пациентам, имеющим лишь минимальную симптоматику после приема железа, хорошо помогает поддерживающее лечение. Если состояние пациента в течение нескольких часов наблюдения остается удовлетворительным, а сывороточный уровень железа через 3-5 ч после его приема значительно ниже ОЖСС, то пациент может быть выписан. Повторное определение сывороточного уровня железа в период наблюдения позволяет убедиться в отсутствии его роста. ПМП, демонстрирующая остатки железа в ЖКТ, безусловно, указывает на возможное продолжение повышения его сывороточной концентрации. В то же время отрицательная ПМП не исключает продолжения такого роста.
У пациентов с выраженным гастроэнтеритом следует начать внутривенную гидратацию. Пациентам с гипотензией назначается внутривенная нагрузка жидкостью из расчета 20 мл изотонического физиологического раствора на 1 кг массы тела. Лабораторные анализы включают определение сывороточных электролитов, глюкозы и железа, азота мочевины крови, параметров свертывания и ОЖСС, а также подсчет форменных элементов крови. При тяжелой симптоматике обязательно исследуются газы артериальной крови.
Дефероксаминмезилат - это хелатирующий агент, способный удалять железо из тканей, а также свободное железо из плазмы. Дефероксамин соединяется с железом, образуя водорастворимый ферриоксамин, который выводится с мочой. Предпочтительным способом введения является внутривенная инфузия со скоростью 15 мг/кг в час. Некоторые специалисты рекомендуют в тяжелых случаях более высокую скорость инфузии. Использование дефероксамина при остром отравлении железом иногда сопровождается гипотензией. Гипотензия предположительно обусловлена расширением сосудов, возможно, вследствие высвобождения гистамина. Обычно она не представляет особой проблемы, если скорость инфузии поддерживается ниже 45 мг/кг в час.
Дефероксамин можно вводить и внутримышечно, однако исследования у пациентов с хронической перегрузкой организма железом показывают, что при этом выводится гораздо меньше железа, чем при внутривенном вливании. Более того, внутримышечная инъекция, по всей видимости, ведет к более высокому пиковому уровню препарата, повышая вероятность гипотензии. Перед внутримышечным введением дефероксамина всегда необходима адекватная гидратация организма. При внутримышечном введении обычно рекомендуется доза 90 мг/кг (до 1 г) каждые 8 ч.
Мне неизвестны какие-либо данные в пользу стандартной рекомендации, согласно которой суточная доза дефероксамина при лечении острого отравления железом не должна превышать 6 г. Фактически никаких осложнений не вызывают и гораздо более высокие дозы. Хроническое введение дефероксамина (неделями и годами) связывают с интоксикацией глаз.
1. Для образования комплекса с проглоченным, но еще не всосавшимся железом потребовалось бы огромное количество препарата. Для связывания 1 мг железа требуется 9 мг дефероксамина. К счастью, при передозировке железа большая его часть не всасывается, поэтому парентерально можно вводить относительно немного дефероксамина.
2. Опыты на животных показывают, что дефероксамин, связываясь с железом в кишечнике, образует ферриоксамин, который затем всасывается легче самого железа. Это еще больше увеличивает содержание железа в тканях организма. Для рационального использования дефероксамина необходимо знать ограничения, связанные с ориентацией на сывороточный уровень железа при назначении терапии. Этот уровень обычно бывает максимальным в период от 2 до 6 ч после приема железа. Многие пациенты к моменту смерти от отравления железом имели нормальный сывороточный уровень, поскольку свободное железо уже перешло из крови в ткани, вызвав системную интоксикацию. Хотя дефероксамин способен удалять свободное железо из плазмы, главной целью его введения является удаление железа из тканей.
Таким образом, сывороточная концентрация железа ниже ОЖСС не означает, что дефероксамин бесполезен. Однократное определение уровня железа не может отражать его прежней концентрации или указывать направление ее дальнейших изменений. Предположим, например, что лаборатория сообщила о сывороточном уровне железа в 310 мкг/дл при ОЖСС в 365 мкг/дл. Раньше уровень железа мог быть выше ОЖСС, что означает его значительную концентрацию в тканях.
С другой стороны, сывороточный уровень железа в момент взятия крови, возможно, только начал повышаться и ко времени получения лабораторных результатов превысит ОЖСС. Таким образом, при назначении дефероксамина пациенту с выраженной симптоматикой никогда не следует ожидать получения лабораторного определения сывороточного уровня железа. Если симптомы отравления железом налицо, дефероксамин, вероятно, показан вне зависимости от сывороточной концентрации железа.
В прогнозировании степени интоксикации помогают клинические признаки. Так, у 67 % детей с рвотой сывороточная концентрация железа превышает 300 мкг/дл; точно такой же уровень отмечается у 75 % детей с диареей, а также у большинства детей с количеством лейкоцитов более 15 000/мм³ или сывороточным уровнем глюкозы выше 150 мг/дл. Однако даже у детей с тяжелым отравлением количество лейкоцитов и сывороточная концентрация глюкозы могут оставаться в норме. Моча цвета розового вина после инъекции или инфузии дефероксамина означает присутствие в ней ферриоксамина. Отсутствие такой окраски - ненадежный показатель очистки организма от свободного железа, т. е. ненадежный аргумент в пользу отмены дефероксамина.
Таким образом, после адекватной гидратации дефероксамин должны получать следующие пациенты :
- с умеренно выраженной или тяжелой симптоматикой (в частности, с гипотензией, серьезным гастроэнтеритом, сонливостью), даже если сывороточный уровень железа ниже ОЖСС или еще не определен (либо не может быть определен);
- с сывороточным уровнем железа выше ОЖСС;
- с сывороточным уровнем железа выше 350 мг/дл.
Наш центр рекомендует продолжать дефероксаминовую терапию до тех пор, пока не исчезнут все признаки системной интоксикации железом и его сывороточный уровень не будет превышать 80 мкг/дл. Ферриоксамин выводится путем диализа. Следовательно, если развивается почечная недостаточность, хелатирующая терапия должна продолжаться с прицелом на гемодиализ.
Ошибки при лечении отравления железом
При лечении отравления железом нередко допускаются ошибки; наиболее типичные из них приведены в табл. 1. Ряд ошибок отмечался в предыдущих разделах, но две другие заслуживают особого внимания.
Таблица 1. Ошибки при лечении отравления железом
|
В некоторых лабораториях для измерения сывороточного уровня железа применяется радиоиммунологический анализ. Однако с его помощью нельзя получить результат, превышающий ОЖСС; следовательно, в действительности концентрация железа в сыворотке может быть гораздо более высокой. Для ее определения при передозировке, вероятно, наиболее надежен колориметрический метод, если, конечно, нельзя воспользоваться атомно-адсорбционным анализом.
Второй важный момент заключается в том, что дефероксамин препятствует определению сывороточного уровня железа даже колориметрическим методом. После введения этого препарата полученные результаты могут быть заниженными на 30-50 %, а иногда и больше. Это особенно важно в том случае, когда сывороточный уровень железа превышает ОЖСС, и всегда должно учитываться при интерпретации лабораторных данных. В нашем центре мы делаем поправку на присутствие дефероксамина в образцах крови, добавляя к ним гидросульфит натрия, однако в других медучреждениях так поступают редко. Именно поэтому наш центр рекомендует ориентироваться на такие низкие показатели сывороточной концентрации железа перед отменой дефероксаминовой терапии.
Отравление железом является сложной патологией, при которой состояние пациента может постоянно изменяться. Агрессивное лечение и адекватное применение дефероксамина позволяют избежать возникновения серьезных последствий интоксикации.
Отравление железом может возникнуть в результате невнимательности либо преднамеренно. Этот элемент является важным для нормальной жизнедеятельности человека.
Поэтому при его нехватке врачи часто назначают препараты с его содержанием.
Однако прием таких лекарственных средств необходимо осуществлять с осторожностью, и тем более не заниматься самолечением.
Железо в организме
В человеческом организме железо содержится в маленьком количестве, всего четыре грамма. Однако функции этого элемента довольно важные.
Функции:
- Участвует в процессах кроветворения. Железо входит в состав гемоглобина, миоглобина. Помогает обеспечивать организм кислородом. Кроме того, железо необходимо людям с большими физическими нагрузками, оно повышает выносливость организма.
- Оказывает благоприятное влияние на иммунитет, контролирует метаболизм в клетках, нейтрализует перекись водорода, образующуюся в организме.
- Обладает защитными функциями, ограждает организм от проникновения вредных микробов. Кроме того, железо помогает . Благодаря ему происходит активизация белка интерферона, что способствует повышению устойчивости человека к вирусным заболеваниям.
- Оказывает благотворное влияние на нервную систему, участвует в производстве гормонов щитовидной железы.
- Железо оказывает влияние на уровень холестерина в организме человека.
- Помогает сохранять в нормальном состоянии кожные покровы.
Таким образом, этот элемент оказывает влияние на работу практически всех систем организма. К сожалению, порой возникает его нехватка. В таких случаях врачи назначают различные лекарственные препараты для восстановления уровня железа в организме. Например, довольно часто применяются лекарства, содержащие хлорид железа.
Однако порой люди хотят получить результат сразу и начинают бесконтрольно принимать такие медикаменты. В результате возникает отравление.
Признаки и симптомы
Передозировка железом может произойти как нечаянно, например, у ребенка, так и обдуманно. Дело в том, что медикаменты с содержанием этого элемента можно найти в свободной продаже в любой аптеке. Чем и иногда пользуются люди с неблагоприятными намерениями.
Выделяют две формы отравления железом – хроническую и острую. Для каждой из них характерны определенные признаки.
Хроническое отравление возникает, как правило, в результате того, что человек принимает лекарственный препарат с содержанием железа в постоянно завышенной дозировке. В результате уровень это вещества в организме постоянно повышается и возникает передозировка. Проявляется это определенными симптомами.
Симптомы:
- Возникают проблемы в работе почек и мочевого пузыря, выделительная система начинает работать со сбоями.
- Происходят сбои в функциональности сердца, возможно развитие ишемии, возникают проблемы с сосудами.
- Излишки железа могут спровоцировать возникновение злокачественных опухолей, особенно это касается желудка и кишечника.
При постоянном превышении дозировки железа в шестьдесят миллиграмм происходит развитие тяжелого хронического отравления.
У детей излишки железа особенно опасны. Если ребенок случайно получит дозу в 30 мг в один прием, то возможно развитие комы, что в дальнейшем станет причиной нарушения работы всех систем.
Стадий клинических проявлений
Симптомы отравления железом в острой форме начинают проявляться примерно через шесть-семь часов. Следует отметить, что при возникновении только рвоты и диареи без других проявлений, можно предположить, что организм справился с интоксикацией самостоятельно.
Врачи выделяют четыре стадии острого отравления железом. Для каждой из них характерны определенные симптомы.
Признаки:
- Первый период отравления длится примерно шесть часов после принятия большого количества вещества. В это время отмечаются рвота и тошнота, боли в желудочно-кишечном тракте. Возможно даже возникновение кровотечения из желудка. Кроме того, у человека кружится голова, повышается давление. Стоит заметить, что на первом этапе пострадавший становится раздражительным, хочет спать, возможна потеря сознания.
- Вторая стадия отравления характеризуется резким улучшением состояния. Человек может даже предположить, что он вылечился, однако это не так. Длительность такого периода составляет примерно четыре часа.
- На третьей стадии отравления железом происходит отказ работы органов и систем. Очень остро на отравления реагирует поджелудочная железа. В итоге, уровень сахара в крови резко начинает падать, повышается температура тела, возможно возникновение кровотечения. Человек теряется в пространстве, у него присутствует шоковое состояние, судороги. Этот период длится до двух суток.
- На последнем этапе происходит формирование рубца на привратнике желудка, что затрудняет его проходимость. Это в будущем может стать причиной развития многих заболеваний, в том числе обезвоживания и истощения человека. Длительность этого периода отравления составляет примерно месяц.
Таким образом, обнаружив подобные симптомы, необходимо обязательно выяснить у человека, что он принимал. Как правило, с взрослыми людьми в этом проблем нет. А вот отравление препаратами железа у детей определить бывает труднее, ведь малыши не всегда помнят, что именно они пробовали «на зуб».
Первая помощь и лечение
Если у человека обнаруживаются признаки отравления железом, необходимо, прежде всего, вызвать бригаду скорой помощи. Пока врачи добираются, следует оказать пострадавшему первую помощь, чтобы избавить организм от токсинов.
Первая помощь:
- Отравившемуся мед. препаратами железа человеку промывают желудок большим количеством теплой воды. Для этого ему дают выпить несколько литров жидкости, а затем нажимают пальцем на корень языка, чтобы произошла рвота.
- При уверенности в том, что причиной отравления стал медикамент с содержанием железа, можно дать пострадавшему до ста миллилитров 1%-го раствора бикарбоната натрия. В результате в желудке образует новое соединение железа, оказывающее меньшее неблагоприятное воздействие.
- Если человек находится без сознания, то необходимо обеспечить ему приток свежего воздуха, расстегнуть на нем тесную одежду, ослабить ремни и галстук.
Дальнейшее лечение отравления железом осуществляется в больнице. Врачи принимают определенные меры для восстановления нормальной функциональности организма.
Дальнейшие действия:
- При отравлении хлоридом железа или другими соединениями этого элемента проводится дополнительное промывание желудка при помощи зонда.
- Обязательно делают рентген живота. Дело в том, что железо не пропускает лучи, поэтому будет заметно, осталось ли еще что-либо в желудке.
- Специфический антидот при отравлении железом отсутствует. Однако довольно часто врачи применяют такой препарат, как Дефероксамин. Этот медикамент необходимо использовать с осторожностью и под строгим контролем, ведь он также оказывает снижающее действие на давление.
- Дальнейшая терапия зависит от состояния больного, работы его органов. Применяются препараты для нормализации давления, устранения ацидоза.
- При необходимости при отравлении железом применяется использование витамина К для восстановления работы печени.
- Гемодиализ не используется в виду того, что не оказывает необходимого действия.
- Также как антидот не применяется активированный уголь.
Отравление железом: последствия
Отравление неблагоприятно сказывается на организме в будущем. У человека могут развиваться различные заболевания нервной, сердечной системы.
Тяжелая интоксикация становится причиной непроходимости желудка, что доставляет немало неприятностей, вплоть до летального исхода.
Интоксикация железом – не частое явление, однако все же при приеме препаратов, содержащих этот элемент, необходимо соблюдать аккуратность. Особенно, если эти средства назначены детям.
Видео: препараты железа (интоксикация)
При приеме внутрь препараты железа снижают аппетит, вызывают боль в животе, тошноту, рвоту, колики, диарею или запор (связывают сероводород). В просвете кишечника ионы железа денатурируют белки слизистой оболочки с развитием воспаления. Терапия железом в дозе 200 мг/сут. сопровождалась диспепсическими расстройствами у 25 % больных, при удвоении дозы - у 40 % пациентов (в случае приема плацебо - у 13 %). Лучше переносятся препараты железа длительного действия.
Железо окрашивает зубы, кал и, реже, мочу в черный цвет, образуя сульфид железа (FeS) при реакции с сероводородом.
У детей длительный прием препаратов железа в больших дозах может вызывать рахит, так как нарушается ассимиляция фосфора.
При окислении двухвалентного железа в трехвалентное образуются свободные радикалы, вызывающие перекисное окисление мембранных липидов, модификацию клеточных белков, ДНК и РНК. Препараты железа на основе гидроксиполимальтозного комплекса, содержащие Fe 3+ , не провоцируют оксидативный стресс.
При введении препаратов железа в мышцы возникает боль, образуются инфильтраты, в редких случаях развиваются паховая лимфаденопатия и даже злокачественные опухоли. Вливание соединений железа в вену сопровождается у некоторых пациентов появлением флебита, головной боли, головокружения, тошноты, рвоты, металлического вкуса во рту, тахикардии, лихорадки, генерализованной лимфаденопатии, крапивницы, артралгии. Серьезными осложнениями являются анафилактический шок (1 случай на 1 млн инъекций), энцефалопатия с судорожным синдромом, гемолиз, гемохроматоз, лейкоцитоз, патология почек.
Препараты железа противопоказаны при гипохромной анемии на фоне нормального или избыточного содержания железа в организме, нарушении утилизации железа в костном мозге (гемохроматоз, апластическая, гемолитическая анемии), лейкозе. Кроме того, парентеральное введение железа противопоказано при тяжелой коронарной недостаточности, артериальной гипертензии, остром гломерулонефрите, активном пиелонефрите, гепатите, почечной и печеночной недостаточности, аллергических заболеваниях.
Отравление препаратами железа
Острое отравление железом протекает тяжело, особенно при парентеральном введении. У детей в возрасте 12 - 24 мес. летальный исход может наступать при употреблении внутрь 1 - 10 г железа. Причиной отравления у детей иногда становится прием препаратов железа из домашней аптечки, оставшейся после беременности матери (капсулы и драже, содержащие железо, напоминают конфеты).
Железо в токсической концентрации повреждает эндотелий, вызывает массивный гемолиз, паралич артериол и венул, падение АД, повышает проницаемость капилляров, уменьшает объем циркулирующей крови. Железо активирует перекисное окисление липидов, ингибирует ферменты цикла трикарбоновых кислот, снижает рН крови.
В клиническом течении острой интоксикации различают четыре стадии:
Iстадия - через 30 - 60 мин после приема появляются боль в животе, рвота и диарея с кровью (диапедез эритроцитов), бледность, цианоз, вялость, сонливость, ацидоз;
IIстадия - в течение 8 - 16 ч наступает период улучшения у 80% пострадавших;
IIIстадия - спустя 24 ч возникают сердечно-сосудистый коллапс, судороги, кома, возможен летальный исход;
IVстадия - через 1 - 2 мес. развивается непроходимость желудочно-кишечного тракта вследствие рубцевания.
Для постановки диагноза определяют концентрацию железа в крови и содержимом желудка. Уровень железа в крови выше 3,5 мг/л свидетельствует об опасности для жизни пострадавшего.
Лечебные мероприятия при отравлении железом - неотложное введение в мышцы или вену антидотов - дефероксамина или тетацина-кальция, промывание желудка растворами натрия гидрокарбоната и дефероксамина, ликвидация шока, коллапса, дегидратации, ацидоза. Адекватное лечение уменьшает летальность при отравлении железом с 45 % до 1 %.
ДЕФЕРОКСАМИН (ДЕСФЕРАЛ) - производное гидроксамовой кислоты, комплексонообразователь, впервые выделен как метаболит актиномицетов. Образует со свободнымFe 3+ крови хелатный комплекс фероксамин, элиминируемый почками (R-NHOH+Fe 3+ → (R-NHO -)Fe 3+ + Н +). Препарат не взаимодействует сFe 2+ гемоглобина,Fe 3+ трансферрина, железом дыхательных ферментов, а также с другими ионами.
Дефероксамин показан для терапии наследственного гемохроматоза, сидероахрестической анемии, апластической анемии, талассемии. При этих заболеваниях нарушается утилизация железа.
При сидероахрестической анемии нарушается синтез порфириновых колец гема, при талассемии уменьшается образование белковой части гемоглобина. Это создает избыток свободного железа, которое депонируется в ферритине. Возникает опасность гемосидероза легких, печени, поджелудочной железы, кожи. Гемосидероз усугубляется частыми гемотрансфузиями, неоправданным парентеральным введением препаратов железа.
Дефероксамин у отдельных больных вызывает крапивницу и сыпь, при его быстром вливании в вену возможен коллапс. Длительное назначение дефероксамина требует систематического контроля зрения из-за риска появления катаракты. Препарат противопоказан при беременности.
ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РОСТА
В процессе костномозгового кроветворения ежедневно созревает более 200 млрд (2 10 11) клеток. При необходимости продукция клеток крови может возрастать во много раз. Зрелые клетки крови образуются
из небольшого числа предшественников. Для их пролиферации и дифференцировки необходимы клеточные и гуморальные факторы (фактор стволовых клеток, эритропоэтин, интерлейкин-3, интерлейкин-6, гранулоцитарно-макрофагальный и моноцитарно-макрофагальный колониестимулирующие факторы).
Факторы роста клеток миелопоэза и лимфопоэза имеют строение гликопротеинов, синтезируются в костном мозге и периферических тканях, действуют в очень малых концентрациях на одну или несколько коммитированных (унипотентных) клеточных линий.
Отравление железом - главная причина смерти от отравлений у детей. Симптомы начинаются с острого гастроэнтерита, переходящего в латентный период, затем шок и печеночная недостаточность. Диагноз выставляют на основании измерения сывороточного железа, обнаружения рентгеноконтрастных таблеток железа в ЖКТ или по факту необъяснимого метаболического ацидоза у пациентов с другими симптомами, предполагающими отравление железом. При глотании больших количеств железа полностью промывают кишечник и лечат отравление внутривенным введением дефероксамина.
Многие отпускаемые без рецепта препараты содержат железо. Среди этих и отпускаемых по рецепту препаратов, содержащих железо, наиболее часто встречаются железа сульфат (20 % чистого железа), железа глюконат (12 % чистого железа) и железа фумарат (33 % чистого железа). Дети могут принимать таблетки, содержащие железо, за леденец. Поливитамины для беременных содержат железо и очень часто становятся причиной смертельных отравлений у детей. В детских жевательных поливитаминах железа мало, и отравления бывают редко.
Железо токсично для ЖКТ, ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Специфический механизм неясен, но избыточные количества свободного железа включаются в ферментативные процессы и нарушают окислительное фосфорилирование, вызывая метаболический ацидоз. Железо также катализирует формирование свободных радикалов, выступая в роли окислителя, когда связи белков плазмы насыщаются, железо с водой образуют гидроокись железа и свободные Н + -ионы, что также усугубляет метаболический ацидоз. Коагулопатия может проявиться как в ранний период из-за нарушений в каскаде коагуляции, так и позже из-за поражения печени. Содержание чистого железа 60 мг/кг может вызвать тяжелое отравление и осложнения.
Симптомы отравления железом
В развитии клинической картины различают 5 стадий, однако сами симптомы и их развитие варьируют. Тяжесть симптомов первой стадии обычно отражает тяжесть отравления в целом; следующие стадии развития симптомов происходят, только если на первой стадии симптомы были средней или тяжелой степени.
Стадии отравления железом
Отравление железом можно предположить после принятия нескольких лекарств (потому что железо есть практически во всех препаратах) и у маленьких детей, имеющих доступ к железу, с необъяснимым метаболическим ацидозом или тяжелым геморрагическим гастроэнтеритом. Дети часто делятся друг с другом, поэтому также необходимо обследовать родных и друзей маленьких детей, принявших внутрь железосодержащие вещества.
Рентгенографию брюшной полости обычно выполняют для подтверждения проглатывания инородных тел; это помогает обнаружить нерастворившиеся таблетки, содержащие железо, или скопления железа. Однако прожеванные и растворившиеся таблетки, жидкие препараты на основе железа и железо в поливитаминах рентгенография выявить не позволяет. Сывороточное железо, электролиты и рН определяют через 3-4 ч после проглатывания. Подтвердить предположение об отравлении железом помогают такие симптомы, как рвота и боль в животе, концентрация сывороточного железа >350 мкг/дл (63 мкмоль/л), скопления железа, видимые на рентгенограмме, или необъяснимый метаболический ацидоз. Зная показатели содержания железа, можно лишь предположить отравление, но нельзя точно судить о его наличии. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) во многих случаях представляет собой неточный показатель и не может быть использован для постановки диагноза серьезного отравления. Самый точный метод включает последовательное измерение концентрации сывороточного железа, НС0 3 и рН, затем проводят совместную оценку результатов и сопоставляют их с клиническим статусом пациента. Например, отравление предполагают при увеличенной концентрации железа в крови, метаболическом ацидозе, ухудшающихся симптомах или, чаще всего, при некоторых вариантах сочетания этих симптомов.
Прогноз и лечение отравления железом
Если в первые 6 ч после проглатывания симптомы отсутствуют, риск серьезного отравления минимален. Если в первые 6 ч развиваются шок и кома, риск летального исхода составляет приблизительно 10 %.
Если рентгеноконтрастные таблетки видны на рентгенограмме брюшной полости, проводят промывание кишечника полиэтиленгликолем, 1-2 л/ч для взрослых или 24-40 мл/кг в час для детей до тех пор, пока на повторной рентгенограмме видимое скопление железа не исчезнет. Промывание желудка обычно бесполезно, специально вызванная рвота опорожняет желудок более эффективно. Активированный уголь не адсорбирует железа и используется, только если внутрь были приняты и другие токсины.
Всех пациентов с более серьезными симптомами, чем гастроэнтерит средней тяжести, следует госпитализировать. При тяжелых отравлениях (метаболический ацидоз, шок, тяжелый гастроэнтерит или концентрация сывороточного железа >500 мкг/дл) вводят дефероксамин внутривенно для хелатирования свободных ионов в плазме крови. Инфузию дефероксамина проводят со скоростью до 15 мг/кг в час, титруя дозу по уровню артериального давления. Поскольку и дефероксамин, и отравление железом могут снизить артериальное давление, пациентам, получающим дефероксамин внутривенно необходима также внутривенная гидратация.
Важно знать!
Диагноз ботулизма устанавливают на основании эпидемиологических данных (употребление консервов домашнего приготовления, групповые заболевания) на всестороннем анализе клинической картины заболевания: характерная локализация и симметричность поражений нервной системы, отсутствие лихорадочно-интоксикационного, общемозгового и менингеального синдромов.
Диагноз ставится на основании измерения уровня железа в сыворотке, обнаружения в ЖКТ рентгеноконтрастных таблеток, содержащих железо, или наличия ацидоза неясной этиологии у больных с другими проявлениями, позволяющими предположить отравление железом. В случае приема значительной дозы лечение включает промывание всего кишечника и внутривенное введение комплексообразователя дефероксамина.
Многие продающиеся без рецепта препараты содержат железо. Из всего множества содержащих железо лекарств, как продающихся свободно, так и отпускаемых по рецепту, наиболее распространены следующие:
- железа сульфат (содержит 20% железа);
- железа глюконат (содержит 12% железа);
- железа фумарат (содержит 33% железа).
Дети могут воспринимать таблетки железа как конфеты. Мультивитамины для беременных являются источником железа в большинстве случаев смертельного отравления после их употребления детьми. Детские жевательные мультивитамины содержат так мало железа, что редко вызывают отравление.
Железо воздействует токсически на ЖКТ, сердечно-сосудистую систему и ЦНС. Специфические механизмы токсичсекого действия не ясны, но излишек свободного железа включается в ферментативные процессы и вмешивается окислительное фосфорилирование, приводя к метаболическому ацидозу. Кроме того, железо усиливает образование свободных радикалов, действуя как окислитель, и, когда связь с белками плазмы насыщается, соединяется с водой, образуя гидроксид железа и свободные ионы хлора, усугубляя метаболический ацидоз. Может наблюдаться коагулопатия сначала из-за вмешательства в свертывающую систему, а позже - вследствие поражения печени.
Токсический эффект зависит от количества попавшего внутрь элементного железа. Доза элементного железа, не превышающая 20 мг/кг, не токсична, от 20 до 60 мг/кг мало, и средне-токсична, а >60 мг/кг способна вызвать симптомы тяжелого отравления.
Симптомы и клиническая картина отравления железом
В развитии симптомов выделяются 5 стадий; однако, симптомы и процесс их развития сильно варьируют. Тяжесть симптомов в 1-й стадии обычно соответствует тяжести течения отравления в целом; симптомы в последней стадии развиваются только, если в 1-й стадии симптомы характеризовались как средней или тяжелой степени.
Диагностика отравления железом
Отравление железом следует предполагать при употреблении внутрь смеси различных лекарств, поскольку железо распространено повсеместно, и у маленьких детей, имеющих доступ к препаратам железа, а также при необъяснимом метаболическом ацидозе, тяжелом или геморрагическом гастроэнтерите. Поскольку дети обычно делятся друг с другом необходимо обследовать братьев и сестер, друзей маленьких детей, которые также могли принять внутрь железосодержащие препараты.
Рентгенологическое исследование органов брюшной полости обычно рекомендуется для подтверждения проглатывания, однако оно может выявить только целые таблетки или включения железа, но не определяет разжеванные или растворенные таблетки, жидкие препараты железа и железо в составе мультивитаминов. Наличие отравления допускается, если подозрение на прием сопровождается одним из следующих показателей:
- рвота и боль в животе;
- уровень железа в сыворотке >350 мкг/100 мл (63 мкмоль/л);
- железо, видимое при рентгенологическом исследовании;
- необъяснимый метаболический ацидоз.
Указанные величины концентрации железа могут позволить предположить отравление, однако они изолированно не могут достоверно подтвердить отравление. Общая железосвязывающая способность (TIBC) часто недостаточно точна и не помогает в диагностике тяжелых отравлений, поэтому не рекомендуется. Наиболее точными являются проведение серии исследования сывороточного железа, НСО 3 , и рН (с подсчетом анионной разницы); эти данные затем оцениваются совместно, а результаты сопоставляются с клиническим состоянием пациента. Например, отравление предполагается по нарастанию уровня железа, метаболическому ацидозу, ухудшению клинической картины или, что более принято, по сочетанию всех перечисленных факторов.
Лечение отравления железом
- Промывание всего кишечника.
- При тяжелом отравлении внутривенное введение дефероксамина.
Если при рентгенологическом исследовании брюшной полости обнаружены рентгеноконтрастные таблетки, проводится промывание всего кишечника полиэтиленгликолем до полного отсутствия железа при повторном рентгенологическом исследовании. Промывание желудка часто бесполезно из-за рвоты, которая более эффективно опорожняет желудок. Активированный уголь не абсорбирует железо, поэтому должен использоваться только в случае попадания совместно с железом других токсикантов.
Всех больных с гастроэнтеритом средней и тяжелой степени необходимо госпитализировать. Больным с тяжелым отравлением вводится внутривенно дефероксамин для связывания свободного железа в сыворотке. Дефероксамин вводится внутривенно со скоростью до 15 мг/кг в час титрованием до появления гипотензии. Поскольку при введении дефероксамина и отравлении железом может упасть АД, пациентам, получающим дефероксамин, требуется внутривенное введение жидкости.