Что такое гипотиреоз: определение понятия, общие сведения. История болезни по эндокринологии Жалобы на момент курации

Паспортные данные.

ФИО: Иванова Мария Ивановна.
Возраст: 30 лет
День/Месяц/Год рождения: xx/xx/1970 года
Национальность: русская
Пол: женский
Профессия: xxxxxxxxxxxxx.
Место работы: xxxxxxxxxxxx
Семейное положение: замужем, один ребенок.
Домашний адрес: г. Великий Новгород, ул. X, д. x, кв. x.
Дата поступления в больницу: 11 апреля 2001 г.
Направлена НОП.
Диагноз направившего учреждения: зоб диффузно-узловой, токсический 2 степени, тиреотоксикоз 1 степени. Диабет сахарный 1 типа, тяжелой степени тяжести .
Основное заболевание: зоб диффузно-узловой, токсический 1а степени, тиреотоксикоз 2 степени; сахарный диабет 1 типа, тяжелой степени тяжести, декомпенсированный, лабильного течения .

Сопутствующие заболевания: анемия (железодефицитная?) .

Жалобы при поступлении.

Поступила с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна (часто просыпается ночью), "дрожание" пальцев рук (со слов больной), повышенную потливость. Также отмечает сердцебиение до 110 уд/мин (со слов больной), появляющееся не только днем, но и ночью, небольшие боли за грудиной сжимающего характера (связать появление болей с эмоциональным перенапряжением или физической нагрузкой больная не может, боли проходят сами, снимать их пациентка не пробовала), одышку при подъеме по лестнице (на 3 - 4 этаж). Перечисленные симптомы появились 2 - 3 месяца назад (возможно и раньше, со слов пациентки, у нее "нервная работа", и она "не обращала особого внимания на данные симптомы").
Также больную беспокоят небольшая сухость во рту, жажда (сколько выпивает в день сказать не может), "учащенное" (со слов больной) мочеиспускание (в т. ч. встает в туалет ночью 1 - 2 раза), зуд в промежности. Перечисленные симптомы появились в марте 2000 года (в возрасте 29 лет). Больную также беспокоят судороги в икроножных мышцах (возникают периодически с частотой примерно раз в месяц на протяжении последнего года). После приема препаратов калия и кальция (панангин 1 таб. 3 раза в день и глюконат кальция по 3 таблетки 3 раза в день) судороги проходят (со слов больной).

Жалобы на момент курации.

Больная отмечает "плохой" сон, просыпается ночью.

Кожного зуда и зуда в промежности не отмечает.

Со стороны дыхательной системы жалоб не предъявляет. Болей в грудной клетке, одышки, кашля, носовых и легочных кровотечений не отмечает.

Со стороны сердечно-сосудистой системы на момент курации жалоб не отмечает. Отеков, сердцебиения, перебоев в сердце, болей, кровохарканья пациентка не отмечает.

Со стороны органов желудочно-кишечного тракта на момент курации жалоб не предъявляет. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное. Кровотечений из пищевода не бывает. Рвоты, тошноты, изжоги, отрыжки не отмечает. Аппетит хороший. В день выпивает около полутора литров жидкости. Похудания и метеоризма не отмечает. Стул регулярный, ежедневный. Форма кала - колбасовидная, консистенция - мягкая, цвет - коричневый. Поносов и запоров не отмечает. Болей в правом подреберье не отмечает.

Болей в левом подреберье не отмечает.

Со стороны системы органов мочевыделения жалоб не предъявляет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Болей в области поясницы не отмечает.

Со стороны половой системы жалоб не предъявляет, болей в нижней части живота не отмечает.

Со стороны нервной системы и органов чувств жалоб не предъявляет. Головных болей, головокружения, шума в голове не отмечает. Настроение ровное, спокойное. Дрожания рук не отмечает.

Со стороны эндокринной системы жалоб не предъявляет. Повышенной психической возбудимости, ухудшения памяти, раздражительности, шума в ушах, кожного зуда, потливости, сердцебиения, зябкости, повышенной жажды на момент курации не отмечает.

Со стороны органов чувств жалоб не предъявляет. Снижения зрения и слуха, извращения вкуса не отмечает. Болей в глазных яблоках, ощущение "песка в глазах", слезотечения не отмечает

Со стороны опорно-двигательного аппарата жалоб не предъявляет. Болей в мышцах, костях и суставах не отмечает. Припухлостей и затруднения движения в суставах не отмечает.

Анамнез болезни.

В январе - феврале 2001 года (в возрасте 30 лет) стала отмечать слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна, "дрожание" рук (со слов больной), повышенную потливость, сердцебиение до 100 - 110 уд/мин (со слов больной), появляющееся не только днем, но и ночью, небольшие боли за грудиной сжимающего характера, одышку при подъеме по лестнице (на 3 - 4 этаж).
Возможно данные симптомы появились раньше, со слов пациентки, у нее "нервная работа", она "сильно переутомлялась", поэтому "не обращала особого внимания на данные симптомы".
20 февраля 2001 года больная была госпитализирована в отделение эндокринологии НОКБ в кетоацидотической коме (диагноз сахарного диабета поставлен в апреле 2000 г, в возрасте 29 лет). В стационар поступила с потерей в весе на 11 кг (с 55 до 44 кг за 1 - 2 месяца). В стационаре отмечает нервозность, сердцебиение да 100 уд в мин.
20.03.2001 УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение щитовидной железы, узел в верхней половине правой доли 1,3 х 1,2 см.
22.03.2001 кровь на гормоны с подозрением на гипертиреоз.
05.04.2001 результат: Т 3 5,1 нмоль/л (N 1,2 - 2,8 нмоль/л); Т 4 270 нмоль/л (62 - 162 нмоль/л); антитела к тиреоглобулину не обнаружены.
Поставлен диагноз диффузно-узловой токсический зоб (?).
В связи с перенесенным в больнице ОРЗ, была отпущена домой. Назначен мерказолил (по 1 таб. 3 раза в день). Рекомендована плановая госпитализация для дообследования и коррекции терапии.

Анамнез жизни.

Родилась в 1970 году в Новгороде. Возраст родителей больной при ее рождении: матери - 23 года, отцу - 24. Родилась в срок, доношенной, масса тела при рождении 3200 г. Была вторым ребенком в семье (есть старший брат). Ходить и говорить начала вовремя. Рахитом не болела. Семья жила в отдельной квартире. В школу пошла с семи лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Простудными заболеваниями в детстве болела редко (1 раз в год). Перенесла ветряную оспу в возрасте 10 лет. Краснухой, эпидемическим паротитом, корью не болела (со слов больной).

Образование высшее. Работает с 1993 года учителем математики в xxxxxxxxx.

В марте 2000 г (в возрасте 29 лет) стала отмечать слабость, сухость во рту, жажду (сколько выпивает в день сказать не может), учащенное мочеиспускание (в т. ч. встает в туалет ночью 1 - 2 раза), зуд в промежности, булимию, снижение массы тела на 8 кг за 2 месяца (с 55 кг до 47 кг). Перечисленные симптомы появились резко. Больная обратилась в поликлинику, где был поставлен диагноз сахарный диабет 1 типа (со слов больной, сахар в крови 14 ммоль/л, ацетон в крови +, сахар в моче). 20 апреля 2000 г. была госпитализирована в отделение эндокринологии НОКБ для обследования и назначения лечения. 11.05.2000 выписана в удовлетворительном состоянии, с гликемией 6,6 - 4,4 ммоль/л (700), 7,5 ммоль/л (1200), 5,8 ммоль/л (1600), 5,5 - 4,4 ммоль/л (2100). Назначена инсулинотерапия (34 ЕД в день): Актропид (инсулин короткого действия) 700 - 4 ЕД, 1300 - 4 ЕД, 1700 - 6 ЕД; Протафан (инсулин длительного действия) 700 - 12 ЕД, 2200 - 8 ЕД.
Питалась и принимала инсулин больная нерегулярно, при появлении тошноты принимала церукал (связывает возникновение тошноты с появлением ацетона в крови). На протяжении года по поводу сахарного диабета к врачу не обращалась.
20 февраля 2001 года госпитализирована в НОКБ (в реанимацию) в кетоацидотической коме (глюкоза крови 18 ммоль/л, ацетон крови +++, сознание отсутствует) с потерей в весе до 44 кг (на 11 кг). В связи с перенесенным в больнице ОРЗ, была выписана домой 5 марта 2001 г в удовлетворительном состоянии. Назначена инсулинотерапия (60 ЕД в сут.): Актропид 700 - 10 ЕД, 1300 - 10 ЕД, 1700 - 10 ЕД; Протафан 700 - 14 ЕД, 2200 - 16 ЕД. Рекомендована госпитализация с указанием на значительные колебания гликемии в течение дня (20 ммоль/л - 3,5 ммоль/л).

Семейный анамнез.
Замужем, один ребенок в семье (дочка, 7 лет, учится в 1 классе). Члены семьи здоровы. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает.

Материально-бытовые условия.
Семья состоит из трех человек. Проживают в отдельной двухкомнатной квартире со всеми удобствами. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечена удовлетворительно.

Наследственный анамнез:
Отец здоров.
Мать здорова.
Брат - здоров.
Наличие у родственников сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы (эндемический зоб, диффузный токсический зоб, аденома, рак, тиреоидит), аутоиммунной патологии отрицает.

Аллергологический анамнез:
Не отягощен.

Эпидемиологический анамнез:
Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита отрицает.

Гинекологический анамнез.
Менструации начались в 13 лет. Менструации регулярные (менструальный цикл последний год не нарушался), безболезненные, не обильные, продолжительность по 5 дней.
Одна беременность (гестоз второй половины беременности 1 степени, АД во время беременности 100/70 mm Hg на обеих руках, не повышалось, анализ на глюкозу в крови не делался или больная не помнит (с ее слов), белок в моче не появлялся), одни роды (срочные, масса ребенка при рождении 3400 г).

Вредные привычки.
Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Объективное исследование больного. .

Общий осмотр больного.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Температура 36,4 о С.
Сознание ясное.
Положение больной в постели активное.
Конституциональный тип - нормостенический.
Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.
Рост 158см, вес 55 кг.
Степень упитанности по индексу Брокка:
[масса тела (кг) / (рост (см) - 100)] · 100%
· 100% = 95%
Полученный результат соответствует норме (80 - 110%).
Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.
Отека век нет, косоглазия нет.
Окраска кожных покровов розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме.

Рубцов, расчесов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения ногтевых пластинок не отмечено. Ногтевые пластинки на ногах утолщены, наблюдается их повышенная ломкость (данные изменения ногтевых пластинок появились, со слов больной, после рождения ребенка). Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 20 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:
линия	справа	слева
l.parasternalis	5 межреберье	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapularis	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	ост. отросток 11 гр. позв.	ост. отросток 11гр. позв.

Подвижность нижних краев легких:
Топографич. линия	Подвижность нижнего края легкого (см)
	правого			левого
	вдох	выдох	суммар	вдох	выдох	суммар
среднеключ	2	2	4	-	-	-
среднеподмыш	3	3	6	3	3	6
лопаточная	2	2	4	2	2	4

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.
Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. При пальпации артерии плотные. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление 110/70 мм Hg.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), высокий, не усиленный, не резистентный.
Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца.
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье по среднеключичной линии;
Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница на 4 ребре.

Аускультация.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.
Ротовая полость санирована.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается.

Исследование живота:
Осмотр.
Живот овоидной формы, симметричный. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.

Перкуссия.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация.
Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско.
Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется. Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра. Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде цилиндра, при пальпации безболезненна. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) отсутствует.

Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Пульсации печени не наблюдается. Печень не пальпируется.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Перкуторное определение размеров печени по Курлову 9 см - 5 см - 5 см.

Исследование селезенки.
При перкуссии размеры селезеночной тупости: 6 см - 5 см.
Селезенка не пальпируется.

Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Система половых органов.

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Эндокринная система.

Глазные симптомы отрицательны.
В позе Ромберга устойчива. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук отсутствует. Пальценосовую пробу выполняет. На передней поверхности шеи изменений не отмечается ни при обычном положении головы, ни при запрокинутой голове. Пальпируются боковые доли щитовидной железы.

Нервная система и органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается.
При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Выявленные синдромы.

Синдром поражения ЦНС:
(из жалоб при поступлении)
- чувство беспокойства
- раздражительность
- нарушение сна
- тремор пальцев вытянутых рук поражение вегетативной н.с.
- повышенная потливость

Сердечно-сосудистый синдром:
(из жалоб при поступлении)
- тахикардия до 100 - 110 ударов в мин, появляющаяся не только днем, но и ночью
- боли за грудиной давящего характера
- одышка (при подъеме на 3 - 4 этаж)

Синдром гипергликемии:
(из жалоб при поступлении)
- сухость во рту
- жажда
- полиурия
- зуд в области промежности
(из анамнеза)
- повышенный сахар в крови

Судорожный синдром:
(из жалоб при поступлении)
- жалобы на судороги в икроножных мышцах.

Предварительный диагноз.

Осложнения основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.

можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: диффузно-узловой токсический зоб.

на основании данных объективного исследования: пальпируются обе доли щитовидной железы, -

На основании жалоб больной на небольшую сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд в промежности,
на основании анамнеза, из которого известно, что с марта 2000 г (в возрасте 29 лет) больная стала отмечать слабость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд в промежности, повышение аппетита, и при этом снижение массы тела на 8 кг за 2 месяца,

на основании того, что больная дважды лежала в отделении эндокринологии НОКБ с диагнозом сахарный диабет 1 типа (из них один раз поступила в кетоацидотической коме), -
можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания: сахарный диабет.

О том, что у больной сахарный диабет 1 типа свидетельствует то, что она молодая (30 лет), что у нее нормальная масса тела, что гипергликемический синдром у нее развился быстро, что больной год назад был поставлен диагноз сахарный диабет 1 типа, и то, что больная получает инсулин и не получает пероральные сахароснижающие препараты.

О том, что у пациентки сахарный диабет тяжелой степени тяжести говорит то, что она получает инсулин, а также лабильное течение диабета у данной больной (кетоацидотическая кома в анамнезе).

О том, что диабет декомпенсированный говорят жалобы больной на небольшую сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд в промежности.

О лабильном течении сахарного диабета говорит значительное колебание уровня глюкозы в крови (из анамнеза) на протяжении суток и в одно и то же время в разные дни (от 20 ммоль/л до 3,5 ммоль/л).
Данные лабораторных и инструментальных исследований.

12.04.2001 RW:
реакция отрицательная.

Общий анализ крови от 12.04.01:
Эритроциты 4 10 12 /л
Hb 110 г/л (N 118 - 145 г/л)
Цветовой показатель 0,8
Тромбоциты 51% (N 40 - 60%)
Лейкоциты 6,1 тыс
Сегментоядерные 46%
Лимфоциты 46%
Моноциты 6%
СОЭ 26 мм/ч (N 2 - 15 мм/ч)
Вывод: содержание гемоглобина в сыворотке крови снижено, что может быть следствием железодефицитной анемии (возможно алиментарного происхождения). Необходим контроль анализа крови (Hb, цветовой показатель), желательно определение железа сыворотки крови. Повышенная СОЭ может указывать на воспалительный процесс или быть следствием анемии. Необходим контроль СОЭ и содержание лейкоцитов.

Общий анализ мочи от 12.04.01.:
Цвет желтый
Уд. вес 1012 (N 1010 - 1025)
Прозрачная
Реакция кислая
Белок - не обнаружен
Лейкоциты 0 - 1 в поле зрения
Эпителий плоский 1 - 2 в поле зрения
Вывод: без отклонений.

Гликемический профиль:

число	время	уровень глюкозы ммоль/л
12.04.01.	7 00	10,5
	12 00	16,2
	16 00	10,5
	21 00	11,0
13.04.01.	7 00	12,9
	11 00	7,8
	16 00	7,9
	21 00	8,75
16.04.01.	7 00	8,51
17.04.01.	7 00	10,0
24.04.01	7 00	8,6
	12 00	8,1
	16 00	4,2
	21 00	16,3
26.04.01.	21 00	12,5
27.04.01;	7 00	11,1
28.04.01	7 00	10,5
	21 00	3,0

Вывод: Уровень глюкозы колеблется в течение дня в довольно значительных пределах: от 3,0 до 16,3 ммоль/л, что свидетельствует о лабильном течение сахарного диабета. Большую часть дня он превышает норму, это свидетельствует о недостаточной компенсации сахарного диабета.

Гормоны щитовидной железы 12.04.01.:
Т 3 4,53 нмоль/л (N 1,2 - 2,8 нмоль/л)
Т 4 225,4 нмоль/л (N 62 - 162 нмоль/л).
Вывод: повышен уровень Т 3 и Т 4 , что свидетельствует о гипертиреозе.

Общий белок12.04.01.
65,0 г/л (N 65,0 - 85,0 г/л)
Вывод: без отклонений.

Липиды 12.04.01:
холестерин 4,19 ммоль/л (N 3,1 - 6,4 ммоль/л)
b-липопротеиды 0,28 ед. (N до 0,55 ед.)
Вывод: без отклонений.

12.04.01.
мочевина 6,7 ммоль/л (N 2,5 - 8,3 ммоль/л).
Вывод: без отклонений.

12.04.01:
билирубин 12,8 мкмоль/л (N 8,55 - 20,5 мкмоль/л)
АЛТ 0,31 мкмоль/ мл ч (N 0,1 - 0,68 мкмоль/ мл ч)
АСТ 0,154 мкмоль/ мл ч (N 0,1 - 0,45 мкмоль/ мл ч)
Вывод: без отклонений.

17.04.01.:
лейкоциты 4,1 10 9 /л
СОЭ 14 мм/ч
Вывод: лейкоциты на нижней границе нормы, что может быть следствием токсического влияния мерказолила на кроветворение.

24.04.01.:
лейкоциты 4,8 10 9 /л
СОЭ 14 мм/ч
Вывод: без отклонений.

ЭКГ от 12.04.01.:
Ритм синусовый, нормальное положение оси сердца.
p = 0,10
pQ = 0,16
QRS = 0,10
QRST = 0,34
RR 0,70
ЧСС 85 в минуту.
Вывод: без отклонений.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: зоб диффузно-узловой, токсический 1а степени, тиреотоксикоз 2 степени; сахарный диабет 1 типа, тяжелой степени тяжести, декомпенсированный, лабильного течения.
Осложнения основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: анемия железодефицитная (?).

На основании жалоб больной на слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна, тремор пальцев рук, повышенную потливость, сердцебиение до 100 уд/мин, появляющееся не только днем, но и ночью, небольшие боли за грудиной сжимающего характера, одышку при подъеме по лестнице (на 3 - 4 этаж); снижение массы тела на 11 кг за 3 месяца,
на основании анамнеза болезни, из которого известно, что больная в феврале 2001 года была госпитализирована в отделение эндокринологии НОКБ и там был поставлен диагноз диффузно-узловой токсический зоб (УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение щитовидной железы, узел в верхней половине правой доли 1,3 х 1,2 см; результаты анализа крови на гормоны: повышение Т 3 и Т 4);
на основании данных объективного исследования: пальпируются обе доли щитовидной железы,
на основании данных лабораторных исследований: повышение в крови уровня гормонов щитовидной железы (Т 3 и Т 4), -
можно поставить клинический диагноз основного заболевания: диффузно-узловой токсический зоб.

На основании данных анамнеза: при госпитализации в феврале 2001 г в отделение эндокринологии НОКБ больной был поставлен диагноз диффузно-узловой токсический зоб, по данным УЗИ щитовидной железы (диффузное увеличение щитовидной железы, узел в верхней половине правой доли 1,3 х 1,2 см),
на основании данных объективного исследования: пальпируются обе доли щитовидной железы (увеличение всей щитовидной железы), -
можно сказать, что у больной диффузно-узловой зоб.

На основании данных объективного исследования: щитовидная железа не визуализируется при обычном положении головы и при запрокинутой голове, но пальпируются обе доли щитовидной железы, -
можно сказать, что степень увеличения щитовидной железы 1а.

На основании жалоб больной на слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна, тремор пальцев рук, повышенную потливость, сердцебиение до 100 - 110 уд/мин, небольшие боли за грудиной сжимающего характера, -
можно поставить степень тиреотоксикоза: тиреотоксикоз 2 степени.

На основании жалоб больной на небольшую сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд в промежности, на основании анамнеза, из которого известно, что с марта 2000 г (в возрасте 29 лет) больная стала отмечать слабость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд в промежности, повышение аппетита, и при этом снижение массы тела на 8 кг за 2 месяца,
на основании того, что в апреле 2000 г ей был поставлен диагноз сахарный диабет 1 типа и назначена инсулинотерапия,
на основании того, что больная дважды лежала в отделении эндокринологии НОКБ с диагнозом сахарный диабет 1 типа (из них один раз поступила в кетоацидотической коме),
на основании данных лабораторных исследований: повышен уровень глюкозы крови, -
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: сахарный диабет.

О том, что у больной сахарный диабет 1 типа свидетельствует то, что она молодая (30 лет), то, что у нее нормальная масса тела, то, что гипергликемический синдром у нее развился быстро, то, что больной год назад был поставлен диагноз сахарный диабет 1 типа, и то, что она получает инсулин и не получает пероральные сахароснижающие препараты.

О том, что у пациентки сахарный диабет тяжелой степени тяжести говорит то, что она получает инсулин, а также лабильное течение диабета (кетоацидотическая кома в анамнезе).

О том, что диабет недостаточно декомпенсированный говорят жалобы больной на небольшую сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд в промежности, а также данные лабораторных исследований (повышенный уровень глюкозы крови натощак 12,9 ммоль/л и в течение дня).

О лабильном течении сахарного диабета говорит значительное колебание уровня глюкозы в крови (из анамнеза и по данным настоящих лабораторных исследований) на протяжении суток и в одно и то же время в разные дни (от 16,3 ммоль/л до 3,0 ммоль/л).

Дифференциальный диагноз диффузно-узлового токсического зоба с другими заболеваниями.

1. С нейроциркуляторной дистонией.
Общее:
- эмоциональная лабильность
- тахикардия
- потливость
Разное:

признак	нейроциркуляторная дистония	данная больная
прогрессирующее похудание	-	+
увеличение щитовидной железы	-	+
стабильная тахикардия в покое и во сне	-	+
	-	+

2. С ревматизмом.
Общее:
- сердцебиение
- одышка
- боль в сердце
- систолический шум на верхушке.
Разное:

признак	ревматизм	данная больная
ревматический анамнез	+	-
увеличение щитовидной железы	-	+
усиление обоих тонов сердца	-	+
повышение в сыворотке крови Т 4	-	+

3. С тиреотоксической аденомой.
Общее:
- симптомы тиротоксикоза
- узел в щитовидной железе при пальпации
Разное:

Дифференциальный диагноз сахарного диабета с другими заболеваниями.

1. С почечным диабетом:
Общее:
- полидипсия
- полиурия
- глюкозурия (очевидно, она есть у больной, т.к. она отмечает зуд в области промежности)
Разное:

2. С несахарным диабетом.
Общее:
- полидипсия
- полиурия
Разное:

Дифференциальный диагноз сахарного диабета 1 типа (у данной больной) и 2 типа.

признак	сахарный диабет II типа	данная больная (сахарный диабет I типа)
возраст, в котором началось заболевание	чаще после 35 лет	29 лет
начало болезни	медленное, постепенное	острое
масса тела	повышенная у 80% больных	нормальная (был период резкого похудания)
клинические симптомы	стертые, иногда течение бессимптомное	отчетливые
кетоацидоз	нет склонности	в анамнезе кетоацидотическая кома
лечение	диета и пероральные сахаропонижающие средства	инсулин

Дневник.

4 мая 2001 г:
Состояние больной удовлетворительное. Ночью спала хорошо, просыпалась только один раз. Беспокойства, сердцебиения, повышенной потливости, дрожания рук не отмечает. t 36,60C. ЧСС 82 в минуту, тоны сердца ясные, громкие, ритм правильный, шумы не выслушиваются, ps 82 в мин. АД 100/60 mm Hg. Болей в сердце не отмечает. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез соответствуют норме.

5 мая 2001 г.
Состояние больной удовлетворительное. Ночью спала хорошо. Беспокойства, сердцебиения, повышенной потливости, дрожания рук не отмечает. t 36,80C. ЧСС 80 в минуту, тоны сердца ясные, громкие, шумы не выслушиваются, ps 80 в мин. АД 100/70 mm Hg. Болей в сердце, одышки не отмечает. Стул, диурез соответствуют норме.

Лист назначений.

Диета.

1. Расчет суточного калоража:
1.1. Идеальная масса тела = 158 - 100 = 58 кг.
1.2. БЭБ = 58 20 = 1160 ккал (фенотип больной нормальный => необходимое количество энергии 20 ккал/кг/сут).
1.3. в зависимости от труда (труд легкий - учитель математики) БЭБ + 1/3 БЭБ = 1160 + 386,7 = 1547 ккал

2.1. калораж белков = 1547ккал 0,2 = 309,3 ккал т.к. при сгорании 1 г белка выделяется 4 ккал энергии, то масса белков = 309,3ккал/4ккал = 77,3 г
2.2. калораж жиров = 1547ккал 0,3 = 464 ккал т.к. при сгорании 1 г жира выделяется 9 ккал энергии, масса жиров = 464ккал/9ккал = 51,6 г
2.3. калораж углеводов = 1547 0,5 = 773,3 ккал т.к. при сгорании 1 г углеводов выделяется 4 ккал энергии, масса углеводов = 773,3ккал/4ккал = 193,3 г
2.4. расчет количества хлебных единиц = 193,3/12 = 16 хл.ед. (1 хе = 12 г у.в.)

2.5. распределение углеводов по приемам пищи:

завтрак	20%	3 хе
2 завтрак	10%	1,5 хе.
обед	25%	4 хе.
полдник	10%	2 хе.
ужин	25%	4 хе
2 ужин	10%	1,5 хе.

. 3. Примерное меню на 1 день.

завтрак	Каша рисовая на воде (45 г крупы), 10 г масла, чай без сахара.	3 хе.10 г жиров
2 завтрак	2 яблока (200 гр)	1,5 хе.
обед	Щи (картофель - 60 г, 150 г капусты, говядина 50 г)Каша гречневая на воде (36 г крупы), 10 г масла. Чай без сахара	2 хе.23 г белка, 2 г жиров2 хе.10 г жиров
полдник	Кефир 375 г, хлеб ржаной 25 г.	2 хе.
ужин	Курица жареная (100 г курицы),Макароны (32 г сухих макарон), 50 г хлеба ржаного. Чай без сахара.	55 г белка, 10 г жиров + 5 г жиров 4 хе.
2 ужин	Тертая морковь с яблоками (150 г моркови, 75 г яблок) и сметаной (50 г)	1,5 хе.15 г жиров

.Медикаментозная терапия.

1. Тиростатические препараты .
Мерказолил по 1 таблетке (0,005 г) 3 раза в день.
Tab. Mercazolili 0,005 № 100
S. По 1 таблетке 3 раза в день.

2. b -адреноблокаторы .
Атенолол по 1/2 таблетке (50 мг) 1 раз в день.
Rp.: Tab. Atenololi 0,1 № 50
S. По 1/2 таблетке 1 раз в день.

3. Инсулинотерапия .
Актропид (инсулин короткого действия):
700 - 8 ЕД,
1300 - 8 ЕД,
1700 - 6 ЕД;
Протафан (инсулин длительного действия):
700 - 14 ЕД,
2200 - 14 ЕД.

4. Витаминотерапия :
Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 2 ml
Sol. Pyridoxini 5% - 2 ml
Sol. Cyanocobalamini 0,05% - 1 ml
Через день в/м.

5. Препараты железа :
"Ферроплекс" по 1 драже 3 раза в день.
Rp.: Dragee Ferroplex
Dtd № 50
S. По 1 драже 3 раза в день.

6. Препараты калия :
Панангин по 1 драже 2 раза в день.
Rp.: Dragee Panangini
Dtd № 50
S. По 1 драже 2 раза в день.

Гипотиреоз – это синдром (группа заболеваний, совокупность симптомов), который возникает в результате сниженного выделения гормонов щитовидной железы и недостаточного количества их в сыворотке крови, либо нечувствительности тканевых рецепторов к гормонам. Выделяют первичный, вторичный и третичный гипотиреоз, а также врожденный и приобретенный.

Щитовидная железа получила название за сходство своей формы со щитом. Ее функция – это выделение гормонов (Т3 - трийодтиронин свободный и Т4 - тироксин свободный) в кровь. Гормоны щитовидной железы нужны для регуляции обмена веществ, теплообмена, водно-солевого баланса, окислительно-восстановительных процессов в организме. Они отвечают за стимуляцию активности нервной системы .

Следовательно, при их недостатке замедляются все процессы в организме. Особенно опасно это при врожденном гипотиреозе, т. к. если не начать лечение вовремя, то изменения нервной системы и интеллекта приобретут необратимый характер.

История открытия гипотиреоза

Болезнь гипотиреоз впервые была официально открыта и описана в 1873 году В. Галлом. Но в силу своего поверхностного расположения, щитовидная железа была известна намного раньше. Еще у древних египтян можно обнаружить изображения бога Тота с признаками зоба и гипотиреоза. А в средние века арабские врачи выполняли операции на щитовидной железе.

Частота встречаемости гипотиреоза

Страдают этим заболеванием 5-10 человек из 1000, чаще женщины после 40 лет. Поговорим немного о структуре данного синдрома.

1. Первичный врожденный гипотиреоз встречается, по разным данным, от 1 на 5500 до 1 на 1700 новорожденных детей. Девочки болеют чаще мальчиков примерно на 50%. В большинстве случаев, поражение эмбриона возникает на 4-9 неделях беременности, когда происходит формирование щитовидной железы. Оно выражается в значительном уменьшении размеров железы, либо ее полном отсутствии. Но следует знать, что у 5-10% больных наблюдается транзиторный гипотиреоз. То есть со временем, все признаки заболевания исчезают и анализы приходят в норму.

2. Первичный приобретенный гипотиреоз бывает после хирургического удаления большого процента тканей щитовидной железы. Также вызывает приобретенный гипотиреоз аутоиммунный тиреоидит, различные вирусные и бактериальные поражения. Следует отметить, что аутоиммунный гипотиреоз характеризуется различной частотой встречаемости в разных возрастных группах. Так у детей он обнаруживается в 0.1 – 1.2% случаев, а у женщин старше 60 достигает 11%.

3. Вторичный и третичный гипотиреоз встречаются крайне редко.

Классификация гипотиреоза

1. Первичный:

a. врожденный

b. приобретенный

2. Вторичный:

a. врожденный

b. приобретенный

3. Третичный:

a. врожденный

b. приобретенный

4. Нечувствительность к тиреоидным гормонам:

a. врожденный

Почему нужно знать об этом заболевании?

Как отмечают врачи эндокринологи , несмотря на большую частоту встречаемости и серьезные последствия для здоровья, выявление гипотиреоза зачастую остается несвоевременным. Это происходит из-за того, что симптомы развиваются постепенно и являются неспецифическими (характерными для многих заболеваний). Человек может не обратить внимания на свои жалобы или списать все на усталость. Поэтому нужно помнить о данном заболевании, регулярно обследовать щитовидную железу и проводить профилактику. Особенно это касается жителей тех районов, где наблюдается природный недостаток йода.

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедры внутренних болезней №2 и №1

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

Тема: «ГИПОТИРЕОЗ. ЙОД - ДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ »

Утверждены на кафедральном заседании каф. внутр. болезней №1

протокол № 9

Зав. кафедрой вн. болезней №1

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф. Шульман В.А. (подпись) ……………………..

Утверждены на кафедральном заседании каф. внутр. болезней №2

протокол № 9

Зав. кафедрой вн. болезней №2

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф. Терещенко Ю.А. (подпись) ……………………..

Утверждены на заседании методической комиссии по терапии

протокол № 4

Председатель методической комиссии по терапии

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

к.м.н., доц. Большакова Т.Ю. (подпись) ……………………..

Составители:

к.м.н., доцент Осетрова Н.Б.

асс. Крыжановская Е.В.

Красноярск 2007

Тема: «ГИПОТИРЕОЗ. ЙОД - ДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ »

Значение изучения темы :

Своевременная диагностика гипотиреоза и адекватное его лечение является единственным условием обеспечения качества и продолжительности жизни. Только стабильная компенсация обменных функций обеспечивает профилактику осложнений этого заболевания. Поэтому,

Учебное значение данной темы: иметь представление о диагностике, причинах развития и лечении гипотиреоза.

Профессиональное значение данной темы: подготовка высококвалифицированного специалиста, ориентирующегося в вопросах этиологии, диагностики и лечения гипотиреоза.

Личностное значение темы: развитие ответственности будущего врача за профилактику, своевременную диагностику и адекватное лечение гипотиреоза.

Цели занятия:

на основе знаний о механизмах функционирования щитовидной железы, механизмах действия тиреоидных гормонов, уметь диагностировать гипотиреоз, уметь назначать адекватную заместительную терапию и проводить ее коррекцию в зависимости от клинической ситуации.

Для этого надо

Знать:

А) механизм действия тиреоидных гормонов;

Б) диагностические критерии гипотиреоза;

В) препараты тиреоидных гормонов, механизм их действия и возможные побочные эффекты;

Уметь проводить дифференцированную терапию гипотиреоза в зависимости от его типа, сопутствующей патологии, возраста пациента;

Иметь навыки выписывания рецептов.

План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

Курация больных –50 мин;

4.2. Исходный контроль знаний (тесты) - 15 мин.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Разбор больных- 65 мин;

Заслушивание рефератов- 20 мин.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Решение ситуационных задач- 25 мин;

Подведение итогов- 5 мин.

5. Основные понятия и положения темы:

Гипотиреоз - клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0, 2 - 1%, латентного первичного гипотиреоза 7 - 10% среди женщин и 2 - 6% среди мужчин. За 1 год 5% случаев латентного гипотиреоза переходит в манифестный.

Патогенетически гипотиреоз классифицируется на:

Первичный (тиреогенный)

Вторичный (гипофизарный)

Третичный (гипоталамическиЙ)

Тканевой (транспортный, периферический)

По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на:

Латентный (субклинический) - повышенный уровень ТТГ при нормальном Т 4

Манифестный - гиперсекреция ТТГ, при сниженном уровне Т 4

клинические проявления.

А. Компенсированный.

Б. Декомпенсированный.

3- Тяжелого течения (осложненный). Имеются тяжелые осложнения, такие как кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза.

В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз является первичным. Наиболее часто первичный гипотиреоз развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, реже - после резекции щитовидной железы и терапии радиоактивным И1 1. Большую редкость представляет первичный гипотиреоз, развившийся в исходе подострого, фиброзирующего и специфических тиреоидитов, а также стойкий гипотиреоз в результате лечения диффузного токсического зоба тиреостатиками, хотя возможен и спонтанный исход этого заболевания в гипотиреоз. В ряде случаев генез гипотиреоза остается неясным (идиопатический гипотиреоз). Можно выделить врожденные и приобретенные формы первичного гипотиреоза.

Основные формы гипотиреоза и причины их возникновении суммированы в табл. 1.

Таблица 1. Наиболее частые причины возникновения основных форм гипотиреоза

Гипотиреоз Причины

Первичный 1. Аномалии развития щитовидной железы (дисгенез и эктопия)

(тирогенный) 2. Аутоиммунный тиреоидит

Резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия

Подострый тиреоидит (гипотиреоидная фаза)

Тиреостатическая терапия (препараты радиоактивного и стабильного йода, лития, тиреостатики)

Врожденные энзимопатии, сопровождающиеся нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов

Вторичный 1.Гипофизарная недостаточность (синдром Шиена- Симондса, крупные опухоли гипофиза, аденомэктомия, облучение гипофиза)

Изолированный дефицит ТТГ

В рамках синдромов врожденного пангипопитуитаризма

Третичный Нарушение синтеза и секреции тиролиберина

Периферический Синдромы тиреоидной резистентности, гипотиреоз при нефротическом синдроме

Основной причиной поражения большинства органов при гипотиреозе является резкое уменьшение выработки целого ряда клеточных ферментов вследствие дефицита тиреоидных гормонов. Нарушение обмена гликозаминогликанов приводит к инфильтрации слизистых, кожи и подкожной клетчатки, мышц, миокарда. Нарушение водно-солевого обмена усугубляется избытком вазопрессина и недостатком предсердного натрийуретического фактора.

Клиника первичного гипотиреоза Клинические проявления гипотиреоза весьма разнообразны. Следует помнить о том, что необходим тщательный целенаправленный расспрос больных для выявления симптомов, связанных с гипотиреозом, так как обычно жалобы пациентов скудны и неспецифичны и тяжесть их состояния не соответствует субъективным ощущениям. Кроме того, при гипотиреозе поражаются практически все органы и системы, а современная структура медицинской помощи заставляет больных обращаться к специалистам узкого профиля.

Обменно - гипотермический синдром: ожирение, снижение температуры тела, гиперкаротин емия, желтушность кожных покровов.

Микседематозный отёк : периорбитальный отёк, одутловатое лицо, язык с отпечатками зубов, отёчные конечности, затруднение носового дыхания из - за набухания слизистой носа, нарушение слуха (отёк слуховой трубы и органов среднего уха), охрипший голос (отёк и утолщение голосовых связок), полисерозит.

Синдром поражения ЦНС и ПНС : сонливость, заторможенность, снижение памяти.

Синдром поражения сердечно - сосудистой системы : микседематозное сердце характеризуется брадикардией, недостаточностью кровообращения, гипотонией, в тяжёлых случаях развивается перикардит. На ЭКГ - низкий вольтаж, отрицательный зубец Т. Нетипичные варианты гипотериоза - с гипертонией, без брадикардии.

Синдром поражения ЖКТ: гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия толстой кишки, склонность к запорам, снижение аппетита, атрофия слизистой желудка, тошнота, иногда рвота.

Анемия: нормохромная нормоцитарная, гипохромная жележдефицитная, макроцитарная, В12 - дефицитная

Синдром гиперпролактинэмического гипогонадизма: дисфункция яичников (меноррагия, опсоменорея, аменорея, бесплодие), галакторея

Синдром эктодермальных нарушений: волосы тусклые ломкие, выпадают на голове, латеральной стороне бровей, конечностях; растут медленно. Ногти тонкие, с продольной или поперечной исчерченностью, расслаиваются.

Синдром «пустого турецкого седла»: длительная стимуляция аденогипофиза по механизму обратной связи при первичном гипотериозе приводит к его увеличению за счёт тиреотрофов, реже за счёт пролактотрофов (аденома гипофиза). Степень увеличения аденогипофиза колеблется от незначительной до выраженной (с хиазмальным синдромом). После заместительной терапии тиреоидными гормонами объём аденогипофиз уменьшается. Вследствие этого развивается синдром «пустого турецкого седла».

Обструктивно-гипоксемический синдром. Синдром апноэ во сне, развивающийся вследствие микседематозной инфильтрации слизистых и нарушения хемочувствительности дыхательного центра. Микседематозное поражение дыхательной мускулатуры с уменьшением дыхательных объемов и альвеолярной гиповентиляцией является одной из причин накопления СС>2, ведущего к микседематозной коме.

Несмотря на достаточно яркую клиническую картину первичного гипотиреоза, его диагностика бывает затруднена вследствие доминирования симптомов какой-либо определенной системы. Наиболее часто ошибочно диагностируются следующие заболевания - "маски" первичного гипотиреоза (см. табл. 2).

Таблица 2. "Маски" первичного гипотиреоза

1. Терапевтические

полиартрит

полисерозит

миокардит -ИБС

Гипертоническая болезнь

артериальная гипотония

пиелонефрит

гипокинезия желчевыводящих путей и кишечника

2. Гематологические анемии

железодефицитная гипохромная

нормохромная

пернициозная

фолиеводефицитная

3. Хирургические

Желчнокаменная болезнь

4. Гинекологические

бесплодие

поликистоз яичников

миомы матки

менометроррагии

опсоменория

аменорея

галакторея-аменорея

гирсутизм

5. Эндокринологические

акромегалия

ожирение

пролактинома

преждевременный псевдопубертат

задержка полового развития

6. Неврологические

Миопатия

7 Дерматологические

История болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Первичный приобретенный гипотиреоз

Осложнения основного заболевания: Гипертонический синдром

Паспортная часть

1. Ф.И.О. больного: ХХХХХХ

Возраст: 39 лет.

Профессия и место работы: Кинолог-охранник в колонии поселении.

Жалобы больного

гипотиреоз анамнез патогенез лечение

Больной жалуется на несильные сжимающие боли за грудиной, с иррадиацией в левую лопатку и левое плечо, продолжительностью 5-7 минут, проходящих самостоятельно, связанные с физической нагрузкой; на общую слабость, сонливость, на трудности в запоминании новой информации. А так же на отеки на лице по утрам.

История развития заболевания anamnesis morbi

Считает себя больным с 2007 года, когда впервые почувствовал боль за грудиной, на фоне общей слабости и сонливости, после чего обратился в медпункт по месту работы, откуда был направлен на обследование в поликлинику, где было выявлено повышение артериального давления. В течение последующих двух лет принимал гипотензивные (ингибитор АПФ - эналоприл) и (кардиомагнил) препараты, но самочувствие качественно не улучшилось. 13 октября 2009 года планово поступил для дополнительного обследования.

Анамнез жизни anamnesis vitae

В юношестве занимался лыжным спортом (кмс по лыжному спорту), во время службы в армии была проведена аппендэктомия. Работает кинологом-охранником в колонии поселении. Работает в ночную смену, поднимаясь на обход по тревоге до 10 раз за ночь. Курит с 18 лет. Алкоголем не злоупотребляет.

Семейный анамнез

Наследственность не отягощена.

Общие данные

Состояние больного на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Рост 182 см, вес 83 кг, нормостенического типа телосложения, (I степень ожирения: ИМТ=182/3,27 2 =25,38 кг/м 2), ожирение по мужскому типу.

Кожные покровы сухие, гиперпигментация в области шеи, щек, подмышечных впадин и паховых складок, тургор снижен. Волосы ослабленные. Слизистые оболочки бледные.

Сердечнососудистая система

Пульс симметричный, частотой 85 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. АД 110/80 мм рт. ст.

Пальпация Верхушечный толчок определяется в 5м межреберии по среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный.

Перкуссия:

Аускультация: Тоны сердца ритмичны, ослаблены, патологических шумов нет.

Система органов пищеварения

Пальпация При осмотре живот в горизонтальном положении не увеличен, правильной формы и конфигурации, объёмных образований, расхождения прямых мышц живота визуально не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, объемных образований нет, грыжевых ворот не определяется.

Перкуссия живота

Перкуссия селезёнки: размеры селезёнки по Курлову - 14\6 см

Органы внутренней секреции

Щитовидная железа. Нет визуального увеличения, но при пальпации выявлено увеличение. Железа плотноэластической консистенции, подвижная.

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб больного на сжимающие боли за грудиной, с иррадиацией в левую лопатку и левое плечо, продолжительностью 5-7 минут, проходящих самостоятельно, связанных с физической нагрузкой, на общую слабость, сонливость, на трудности в запоминании новой информации, а также на отеки на лице по утрам; совместно с фактами из анамнеза жизни: наличие вредной привычки (курение), вредности профессии (частые стрессы, хроническое недосыпание), и данными объективного обследования: I степень ожирения, сухость кожных покровов и их гиперпигментация в области шеи, щек, подмышечных впадин и паховых складок; увеличенная щитовидная железа, расширение левой границы сердца (гипертрофия левого желудочка); можно установить предположительный диагноз гипотиреоз осложненный гипертоническим синдромом.

План клинических исследований

1. Гормональное исследование крови (ТТГ, Т4)

Запись ЭКГ

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, сахар крови, билирубин: общий, прямой)

Результаты клинических исследований

10.09. ТТГ 36,1 и 14\ Т1

Заключение: Снижение концентрации фракции Т4, повышение ТТГ, что является признаками гипотиреоза в субкомпенсации.

10.09. ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 50 уд. в мин. , утолщение стенки левого желудочка.

10.09. Биохимический анализ крови.

Мочевина 3,9 ммоль\л

Креатинин 106

Билирубин общий 8,3

свободный 0

Заключение: Холестерин у верхней границы нормы.

Эритроциты - 4,1 *10 12 /лЭБПСЛМ

Гемоглобин - 134 г/л1010535391

СОЭ - 12 мм/ч

Тромбоциты - 162*10 9 /л

Лейкоциты - 6,0*10 9 /л

Заключение: лейкоцитоз, эозинофильно-базофильная ассоциация, повышенная СОЭ.

Удельный вес1020

Эритроциты 0,1

Лейкоциты1

Белок-

Обоснование клинического диагноза

На основании данных представленных в обосновании предварительного диагноза и результатов дополнительных методов исследования: снижение концентрации фракции Т4, повышение ТТГ, повышение холестерина в биохимическом анализе крови, утолщение стенки левого желудочка по данным ЭКГ; можно поставить диагноз первичный приобретенный гипотиреоз, осложненный гипертоническим синдромом.

Патогенез заболевания

Лечение

Rp: Tabulettae Simvastatini 0,02tales doses N 28. По 1 таблетке 1 р/д вечером.

Прогноз и рекомендации

Качество жизни пациентов с компенсированным гипотиреозом, как правило, значительно не страдает. У пациента есть необходимость ежедневного приема L - тироксина. Гипертонический синдром на фоне терапии, при достижении эутиреоза, практически не проявляется. Но из-за метаболических нарушений, а именно нарушений обмена холестерина, возможно развитие атеросклероза венечных артерий, и, как следствие развитие ИБС в форме стенокардии. Чтобы предотвратить это, пациенту необходимо соблюдать диету, принимать гиполипидэмические препараты, и придерживаться рекомендаций. Кроме того, необходим контроль ТТГ и йода в организме, и наблюдение у эндокринолога.

Литература

1. Большая медицинская энциклопедия. 2004 г.

2. Эндокринология. М. 2007 г.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

И стория болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Первичный приобретенный гипотиреоз

Осложнения основного заболевания: Гипертонический синдром

Паспортная часть

1. Ф.И.О. больного: ХХХХХХ

3. Возраст: 39 лет.

4. Профессия и место работы: Кинолог-охранник в колонии поселении.

Жалобы больного

гипотиреоз анамнез патогенез лечение

История развития заболевания anamnesis morbi

Анамнез жизни a namnesis vitae

Семейный анамнез

Размещено на http://www.allbest.ru/

Наследственность не отягощена.

Объективные обследования больного

Общие данные

Состояние больного на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Сердечнососудистая система

Пульс симметричный, частотой 85 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. АД 110/80 мм рт. ст.

Перкуссия:

Аускультация : Тоны сердца ритмичны, ослаблены, патологических шумов нет.

Сист ема органов пищеварения

Перкуссия живота

Перкуссия печени: размеры печени по Курлову - 9\ 8\ 6,5 см

Перкуссия селезёнки: размеры селезёнки по Курлову - 14\6 см

Органы внутренней секреции

Обоснование предварительного диагноза

План клинических исследований

1. Гормональное исследование крови (ТТГ, Т4)

2. Запись ЭКГ

3. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, сахар крови, билирубин: общий, прямой)

Результаты клинических исследований

15.10.09. ТТГ 36,1 и 14\ Т1

19.10.09. ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 50 уд. в мин. , утолщение стенки левого желудочка.

23.10.09. Биохимический анализ крови.

Мочевина 3,9 ммоль\л

Креатинин 106

Сахар крови4 ,9

Билирубин общий 8,3

свободный 0

Заключение: Холестерин у верхней границы нормы.

23.10.09. ОАК

Эритроциты - 4,1 *10 12 /лЭБПСЛМ

Гемоглобин - 134 г/л1010535391

СОЭ - 12 мм/ч

Тромбоциты - 162*10 9 /л

Лейкоциты - 6,0*10 9 /л

Заключение: лейкоцитоз, эозинофильно-базофильная ассоциация, повышенная СОЭ.

23.10.09. ОАМ

Удельный вес1020

Эритроциты 0,1

Лейкоциты1

Обоснование клинического диагноза

Патогенез заболевания

Лечение

Rp: Tabulettae Eutyroxi 0,05

Da tales doses N 50

Signa. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

Rp: Tabulettae Simvastatini 0,02

Da tales doses N 28

Signa. По 1 таблетке 1 р/д вечером.

Прогноз и рекомендации

Литература

1. Большая медицинская энциклопедия. 2004 г.

2. Эндокринология. М. 2007 г.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Анамнез заболевания и жизни. История развития мочекаменной болезни, объективные обследования больного. Состояние систем организма, органов пищеварения. Обоснование предварительного диагноза, клинические исследования. Патогенез заболевания и его лечение.

история болезни , добавлен 24.10.2013

Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.

история болезни , добавлен 24.12.2010

Общий план обследования больного. Методы обследования: рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, торакоцентез. Схема истории болезни: паспортные данные, жалобы, история жизни, гемотрансфузионный анамнез, местное проявление заболевания.

реферат , добавлен 24.05.2009

План осмотра больного при поступлении. Анамнез заболевания, общее состояние больного. Состояние лимфатической, нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, органов дыхания и пищеварения. Предоперационный эпикриз, протокол операции, план лечения.

история болезни , добавлен 06.10.2009

история болезни , добавлен 12.02.2016

Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.

история болезни , добавлен 23.05.2014

Анамнез болезни и жизни больного. История заболевания. Анализ жалоб и оценка состояния больного. План обследования, результаты сделанных лабораторных исследований. Диагностические критерии ревматоидного артрита и план лечения обнаруженного заболевания.

история болезни , добавлен 17.11.2011

Изучение этиологии, симптоматики и течения артериальной гипертензии. Анамнез болезни и жизни больного. План обследования. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Лечение и его обоснование. Первичная и вторичная профилактика заболевания.

история болезни , добавлен 08.05.2015

Этиология и патогенез острой спаечной кишечной непроходимости. Анамнез заболевания. Объективное обследование. Местные признаки заболевания. Обоснование предварительного диагноза. План обследования. Перечень осложнений. Общее и медикаментозное лечение.

история болезни , добавлен 21.04.2016

Жалобы больного при поступлении в клинику. История настоящего заболевания. Данные объективного обследования челюстно-лицевой области и шеи. План обследования больного, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания, план лечения.

Все о тюнинге авто

Что такое гипотиреоз: определение понятия, общие сведения. История болезни по эндокринологии Жалобы на момент курации

История открытия гипотиреоза

Частота встречаемости гипотиреоза

Классификация гипотиреоза

Почему нужно знать об этом заболевании?

5. Основные понятия и положения темы:

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Подобные документы