Скидка 50% на прием врача после диагностики по промокоду "МРТ50"- только 7 дней после исследования.

УЗИ глаза, или офтальмоэхография, - диагностический метод, который широко используется офтальмологами и позволяет выявлять различные отклонения. При некоторых заболеваниях данный метод является единственно возможным, притом безопасным, информативным и не инвазивным.

УЗИ глазного яблока максимально информативно при заболеваниях глаза, которые сопровождаются помутнением его сред. Во время процедуры врач оценивает состояние мышц глаза, зрительного нерва, выявляет аномалии развития глаза, определяет нормальные показатели глазного яблока.

Часто данная диагностика сопровождается допплерографией, которая позволяет оценить ряд дополнительных параметров:

• скорость кровотока;
• объем кровотока;
• проходимость сосудов.

Именно допплерография позволяет выявлять сосудистые заболевания глаза на ранних, доклинических стадиях.

Существуют два основных режима выполнения ультразвукового исследования глаза:

• А-режим, который проводится при открытом глазе. Для этого пациенту проводят поверхностную анестезию, чтобы глаз был неподвижен.
• В-режим выполняется при закрытом веке. Анестезия не проводится, однако на веко наносится специальный гель.
• Комбинирование этих двух методик.

Описанные методы являются двухмерными режимами, однако благодаря развитию современных компьютерных технологий в медицине появилась возможность проводить трехмерное УЗИ.

Показания к УЗИ исследованию глаза:

• измерение физиологических параметров глазницы, оптических сред;
• выявление опухолевых образований;
• повреждения глаза;
• помутнение сред глаза;
• наличие инородных тел;
• катаракта;
• глаукома;
• миопия;
• вывих хрусталика;
• отслойка сетчатки;
• патология зрительного нерва;
• изменения стекловидного тела;
• наличие кровоизлияний;
• экзофтальм;
• аномалии развития глаза;
• контроль послеоперационного периода;
• наличие соматической патологии, дающей осложнения на глаз: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания почек.

Помимо перечисленных причин, УЗИ глазного яблока назначают для оценки динамики близорукости, при планировании операции по замене хрусталика, перед удалением катаракты.

Это исследование дает максимум информации для врача, является недорогим, доступным, не инвазивным, безболезненным, практически не имеет противопоказаний, безопасным. Еще одна причина, по которой многие специалисты предпочитают делать УЗИ, - отсутствие специальной подготовки. Процедуру можно проводить сразу же в день обращения, пациент при этом не должен менять привычный образ жизни.

Противопоказания

Для УЗИ глаза противопоказаний не выявлено. Эту процедуру можно проводить любой категории пациентов: беременным, кормящим, онкологическим, с открытой формой туберкулеза, с сочетанной соматической патологией.

Временным ограничением к диагностике глаза могут являться местные изменения:

• проникающее ранение глаза;
• острый воспалительный процесс;
• язвы роговицы.

Исследование глазного яблока методом УЗИ не имеет возрастных ограничений, по времени занимает 15-20 минут. После исследования пациент может сразу же возвращаться к привычному образу жизни.

УЗИ глазного яблока с допплерографией сосудов

УЗИ глазного яблока с допплерографией является максимально информативным и доступным методом исследования, в то время как другие методики не всегда позволяют оценить состояние кровотока. При прямой офтальмоскопии можно провести лишь косвенную оценку сосудов сетчатки, а также выявить грубые изменения.

Для некоторых заболеваний УЗИ глаза является основным методом диагностики: сахарный диабет и гипертоническая болезнь. Согласно рекомендациям, таким пациентам требуется проходить исследование не реже одного раза в год, а при частых обострениях основного заболеваний - два раза в год. По результатам диагностики врач может прогнозировать дальнейшее развитие болезни, вплоть до полной слепоты.

Современные компьютерные технологии способствуют дальнейшему развитию допплерографии глаза. В настоящее время существуют более информативные методы: конвергентная допплерография, энергетический допплер, цветное допплеровское картирование. В ЛДЦ «Кутузовский» пациентов с заболеваниями глаза обследуют с использованием всех современных методик, ориентируясь на выраженность и тяжесть клинической симптоматики.

Catad_tema Функциональные и лабораторные методы диагностики - статьи

Catad_tema Заболевания глаз - статьи

Гемодинамика сосудов глаза и орбиты у пациентов с различными видами клинической рефракции по данным конвергентной допплерографии

В.С. Рыкун, О.А. Курицына, О.В. Солянникова, А.Ю. Кинзерский, Е.Б. Коновалова
Rykun V.S., Kuritsina О.A., Solyannikova О.V., Kinzerskiy A.Yu., Konovalova Ye.В.

Челябинская государственная медицинская академия, Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, г. Челябинск
Chelyabinsk State Medical Academy, Urals State Medical Academy for Advanced Training, Chelyabinsk

С целью выявления особенностей гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у пациентов с различными видами клинической рефракции проведена конвергентная допплерография (сочетание цветового допплеровского картирования и энергетического допплера) глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких и длинных цилиарных артерий, центральной вены сетчатки и верхней глазничной вены у 32 здоровых добровольцев (64 глаза) в возрасте от 18 до 55 лет. Обнаружено значительное ухудшение гемодинамических показателей у лиц с миопией высокой степени, особенно выраженное в задних коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки. Полученные данные объясняют некоторые стороны патогенеза возникновения атрофических и дистрофических изменений в структурах глазного дна и зрительного нерва у пациентов с миопией высокой степени.

Convergent Doppler ultrasonography (combination of Color Doppler Imaging and Energy Doppler) of the ophthalmic artery, central retinal artery, posterior short and long ciliary arteries, central retinal vein and superior ophthalmic vein was performed in 32 normal volunteers (64 eyes) aged 18 to 55 years in order to identify the hemodynamic characteristics of eye and orbit vessels in patients with different clinical refraction. An appreciable deterioration of the hemodynamic parameters was discovered in subjects with high grade myopia. It was especially pronounced in the posterior short ciliary arteries and central retinal artery. The data obtained explain some aspects of the pathogenesis of atrophic and dystrophic lesions in the eye fundus and optic nerve in patients with high grade myopia. ("Визуализация в клинике", 2001, 18: 4-6)

Ключевые слова: конвергентная допплерография, сосуды глаза и орбиты, клиническая рефракция.

Key words: convergent Doppler ultrasonography, eye and orbit vessels, clinical refraction.

Исследование особенностей гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у лиц с различными видами клинической рефракции представляет несомненный интерес вследствие того, что у пациентов с миопией чаще развивается периферическая витреохориоретинальная дистрофия, которая может осложниться отслойкой сетчатки; своеобразно протекает у них и глаукома. В девяностые годы исследование гемодинамики в бассейне глазничной артерии стали осуществлять с помощью серошкального сканирования, цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсно-волновой допплерографии . Имеются сведения о гемодинамических характеристиках глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) у здоровых лиц различных возрастных групп, а также об изменении гемодинамики в названных сосудах при некоторых заболеваниях глаз . Нам встретилась лишь одна работа, в которой авторы изучали гемодинамику у пациентов с различной рефракцией с помощью ЦДК только в ЦАС и отметили значительное снижение скорости кр-вотока в ней у лиц с миопией высокой степени .

В настоящее время наиболее современным чувствительным методом исследования архитектоники и гемодинамических характеристик сосудистой системы глаза и орбиты является режим конвергентной допплерографии - сочетание цветового допплеровского картирования и энергетического допплера, - при которой одновременно происходит кодировка потоков крови по скорости и кинетической энергии и их изображения суммируются.

Сведений об исследованиях гемодинамики в ГА, ЦАС, ЗКЦА, задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА), центральной вене сетчатки (ЦВС), верхней глазничной вене (ВГВ) у пациентов с различной клинической рефракцией, выполненных с применением конвергентной допплерографии в доступной литературе мы не встретили.

Материал и методы

Исследования проводили на многоцелевой диагностической системе "Acuson Aspen", используя электронный линейный датчик с рабочей частотой 7,5 МГц. Сканирование глазного яблока осуществляли в положении пациента лежа, через верхнее веко, использовали обычный контактный гель для ультразвуковых исследований.

В начале в режиме серой шкалы визуализировали задний полюс глазного яблока, содержимое орбиты со зрительным нервом. Затем в режиме ЦДК, используя канал конвергентного допплера, определяли место расположения исследуемого сосуда, направление кровотока в нем и с помощью импульсно-волновой допплерографии регистрировали в артериях гемодинамические характеристики: максимальную систолическую скорость кровотока (Vmах), конечную диастолическую скорость кровотока (Vmin), максимальную среднюю за сердечный цикл скорость кровотока (Vmed) в см/с, индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (РI), систоло-диастолическое отношение (Ratio), ширину кодированного потока крови (W) в мм. Гемодинамические характеристики определяли в ГА, ЦАС, ЗКЦА, ЗДЦА. В венах (ЦВС и ВГВ) определяли Vmах и W.

Исследования проведены у 32 здоровых добровольцев (64 глаза) в возрасте от 18 до 55 лет (25 женщин и 7 мужчин). Эмметропическая рефракция былa на 30 глазах, миопия слабой или средней степени - на 22, миопия высокой степени - на 12 глазах.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакетов программ Microsoft Excel и Statistica. Достоверными считались различия при р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Полученные данные (М+/-m) представлены в таблицах 1-3.

Как видно из табл. 1, различия показателей гемoдинамики в ГА у пациентов с различными видами клинической рефракции немногочисленны и незначительны. Нами зафиксировано повышение Vmin и уменьшение W у пациентов с миопией слабой и средней степени по сравнению с эмметропами. В то же время в ЦАС отмечено значительное уменьшение Vmах, Vmed и W у пациентов с миопией высокой степени в сравнении с группами, имеющими эмметропию и миопию слабой и средней степени, что согласуется с данными литературы .

Таблица 1. Показатели гемодинамики в глазничной артерии и центральной артерии сетчатки при различных видах клинической рефракции

Показатель	Глазничная артерия			Центральная артерия сетчатки
	Эмметропия	Миопия слабой и средней степени	Миопия высокой степени	Эмметропия	Миопия слабой и средней степени	Миопия высокой степени
Vmах, см/с	35,5+/-1,7	38,9+/-2,2	40,0+/-3,3	12,1+/-0,8 (2)	11,0+/-0,6 (3)	8,5+/-0,6 (2, 3)
Vmin, см/с	9,0+/-0,5 (1)	11,3+/-1,2 (1)	11,2+/-1,3	3,1+/-0,4	2,9+/-0,6	2,6+/-0,4
Vmed, см/с	18,3+/-0,9	20,2+/-1,2	21,2+/-2,1	6,3+/-0,5 (2)	6,0+/-0,4 (3)	4,6+/-0,4 (2, 3)
RI	0,74+/-0,01	0,71+/-0,02	0,72+/-0,02	0,74+/-0,02	0,74+/-0,02	0,71+/-0,03
РI	1,78+/-0,07	1,43+/-0,12	1,42+/-0,10	1,47+/-0,07	1,45+/-0,11	1,39+/-0,11
Ratio	4,41+/-2,14	3,80+/-0,29	3,84+/-0,29	4,33+/-0,33	4,76+/-0,52	4,11+/-0,61
W, мм	1,78+/-0,09 (1)	1,31+/-0,07 (1)	1,47+/-0,09	1,47+/-0,08 (1, 2)	1,48+/-0,06 (1)	1,36+/-0,12 (2)

Примечание: здесь и в таблицах 2, 3:
(1) - отмечены величины, статистически достоверно отличающиеся при эмметропии и миопии слабой и средней степени
(2) - отмечены величины, статистически достоверно отличающиеся при эмметропии и миопии высокой степени
(3) - отмечены величины, статистически достоверно отличающиеся при миопии слабой и средней степени и миопии высокой степени.

Наиболее интересными представляются зарегистрированные нами изменения показателей гемодинамики в ЗКЦА (табл. 2). При миопии высокой степени, по-видимому, вследствие увеличения длины передне-задней оси глазного яблока и растяжения его оболочек имеют место резкое снижение Vmах, Vmin Vmed и возрастание RI, РI, и Ratio, что свидетельствует о значительном увеличении сосудистого сопротивления в бассейне ЗКЦА и снижении кровоснабжения хориоидеи, сосудистую сеть которой формируют эти артерии.

В ЗДЦА при миопии высокой степени нами отмечено лишь уменьшение W.

Таблица 2. Показатели гемодинамики в задних коротких и задних длинных цилиарных артериях при различных видах клинической рефракции

Показатель	ЗКЦА			ЗДЦА
	Эмметропия	Миопия слабой и средней степени	Миопия высокой степени	Эмметропия	Миопия слабой и средней степени	Миопия высокой степени
Vmах, см/с	31,1+/-0,8 (2)	11,6+/-0,7	9,9+/-0,7 (2)	16,0+/-0,8	15,8+/-1,5	16,4+/-1,5
Vmin, см/с	4,4+/-0,4 (2)	4,2+/-0,3 (3)	2,9+/-0,3 (2, 3)	5,7+/-0,4	5,9+/-0,6	6,5+/-0,7
Vmed, см/с	7,7+/-0,6 (2)	7,0+/-0,4 (3)	5,5+/-0,4 (2, 3)	9,8+/-0,5	9,9+/-1,0	9,2+/-1,1
RI	0,67+/-0,02	0,64+/-0,02 (3)	0,70+/-0,02 (3)	0,64+/-0,02	0,62+/-0,02	0,60+/-0,03
РI	1,18+/-0,05	1,07+/-0,04 (3)	1,28+/-0,08 (3)	1,07+/-0,04	1,01+/-0,07	0,96+/-0,07
Ratio	3,32+/-0,21	2,89+/-0,13 (3)	3,59+/-0,29 (3)	3,04+/-0,18	2,74+/-0,16	2,97+/-0,42
W, мм	0,77+/-0,04 (1, 2)	0,59+/-0,04 (1)	0,68+/-0,06 (2)	0,91+/-0,04 (2)	0,80+/-0,04	0,75+/-0,05

В табл. 3 представлены гемодинамические характeристики ЦВС и ВГВ у наших пациентов. Нами выявлены меньшие величины Vmax и W в ЦВС у лиц с миопической рефракцией по сравнению с эмметропами и уменьшение W в ВГВ у обследованных с миопией высокой степени по сравнению с пациентами, имеющими миопию слабой и средней степени.

Таблица 3. Показатели гемодинамики в центральной вене сетчатки и верхней глазничной вене при различных видах клинической рефракции

Заключение

С помощью конвергентной допплерографии нами выявлено значительное снижение скоростей кровотока не только в ЦАС, но и в ЗКЦА у лиц с миопией высокой степени. Причем повышение RI, PI, Ratio в ЗКЦА свидетельствует о значительном затруднении кровотока в собственно сосудистой оболочке глаза у этой категории пациентов.

Зарегистрированное нами ухудшение гемодинамических показателей объясняет васкулярные стороны патогенеза возникновения атрофических и дистрофических изменений в структурах глазного дна (макулопатия, ложная стафилома, некоторые виды витреохориоретинальной дистрофии) и зрительного нерва у лиц с миопией высокой степени.

Литература

1. Плотникова Ю.А., Чупров А.Д., Тарловский А.К. Анализ результатов допплерографии центральной артерии сетчатки в норме и при различной глазной патологии. Вестник офтальмологии, 1999, 9: 17.
2. Рыкун В.С., Катькова Е.A., Солянникова О.В., Пеутина Н.В. Возрастные изменения показателей кровотока в сосудах глаза и орбиты по данным комплексного ультразвукового исследования. Визуализация в клинике, 2000, 16: 28.
3. Харлап С.И., Шершнев В.В. Цветовое допплеровское картирование центральной артерии сетчатки, центральной вены сетчатки и орбитальных артерий. Визуализация в клинике, 1992, 1: 19.
4. Baxter G.M., Williamson Т.Н. Color Doppler imaging of the eye: normal ranges, reproducibility and observer variation. J. Ultrasound Med., 1995, 14(2): 91-96.
5. Kaiser H.J., Schotxau A., Flammer J. Blood-now velocities in the extraocular vessels in normal volunteers. Am. J. Ophthalmol, 1996, 122(3): 364-370.
6. Liu C.J., Chou Y.H., Chou J.C. Retrobulbar haemodynamic changes studied by colour Doppler imaging in glaucoma. Eye, 1997, 11 (Pt 6): 818-826.
7. Mendivil A., Cuartero V., Mendivil M.P Color Doppler imaging of the ocular vessels. Graefes Archive for Clinical & Experimental Ophthalmology, 1995, 233(3): 135-139.
8. Pichot O., Gonzalvez В., Franco A. et al. Color Doppler ultrasonography in the study of orbital and ocular vascular diseases. J. Fr. Ophtalmol., 1996, 19 (1): 19-31.
9. Venturini M., Zaganelli E., Angeli E. et al. Ocular color Doppler echography: the examination technique, identification and flowmetry of the orbital vessels. Radiologia Medica, 1996, 91(1-2): 60-65.

Для цитирования: Светличная И.В., Экгардт В.Ф. Цветная ультразвуковая допплерография сосудов глаза и орбиты у пациентов с сахарным диабетом // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2005. №3. С. 115

Color Doppler Imaging of retrobulbar and orbital vessels of patients with diabetic retinopathy (overview).

I.V. Svetlichnaya, V.F. Ekgardt
Color Doppler Imaging (CDI) is a relatively new technique that allows numerical determination of blood flow velocity in retrobulbar vessels. It is especially important in cases when a patient has a vascular trouble in the eye or orbit. Physiological data and anatomical estimation obtained when using this technique are not possible to obtain by means of other invasive or non- invasive techniques.
Hemodynamic characteristics of retrobulbar circulation reveal the nature and pathophysiology of diabetic retinopathy development. Color Doppler Imaging is an advanced and effective non-invasive technique, and its diagnostic ability is not yet completely studied. However, it is necessary to provide further research in order to examine a possible role of hemodynamic disorders in the pathogenesis of diabetic retinopathy, and consequently to develop new means of its correction. It is advisable to use Color Doppler Imaging to estimate the efficiency of pharmacological, laser and efferent methods of treatment.

Успехи последних десятилетий в диагностике и лечении различных заболеваний связаны с использованием высоких технологий для анализа состояния биологических тканей и систем. Методы ультразвукового исследования (УЗИ) занимают особое место среди существующих тестов оценки состояния пациента, так как физические процессы, лежащие в его основе, определяют ряд преимуществ, к которым относятся: отсутствие ионизирующего излучения, оказывающего соматическое и генетическое воздействие на организм; возможность многократных повторных исследований; неинвазивность; безболезненность; быстрота получения ценных диагностических данных.
В 1993 году был представлен новый способ кодирования допплеровского сдвига частот - Doppler Power Imaging (отображение энергии допплеровского спектра в цвете), его технологическая реализация обеспечила высокую чувствительность и максимальную контрастность изображения сосудов, данный способ заключается в отображении многочисленных амплитудных и скоростных характеристик эритроцитов, так называемых энергетических профилей. Наиболее употребляемые термины - энергетическая допплерография, энергетическое допплеровское картирование, ультразвуковая ангиография, цветная ультразвуковая допплерография (Color Doppler Imaging - CDI). CDI позволяет определить в количественном выражении скорость кровотока в ретробульбарных сосудах, полученной этим способом физиологической информации и анатомической оценки невозможно добиться какой-либо другой неинвазивной или инвазивной методикой. Она имеет прекрасные возможности для применения в диагностике и контроле за течением многих глазных болезней, в особенности у пациентов с сосудистыми заболеваниями глаза и орбиты, сделав доступным для исследования сосуды диаметром менее 1 мм .
Известно, что кровоснабжение наружных слоев сетчатки осуществляется из хориоидеи, внутренних - из центральной артерии сетчатки (ЦАС) через структуры на уровне хориокапилляров. Наиболее востребована информация о характере кровотока в таких сосудах орбиты, как глазничная артерия (ГА), ЦАС, задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА). Визуализация сосудистой сети орбиты открыла новую страницу в офтальмологических ультразвуковых исследованиях с оценкой глазной сосудистой сети в норме, а также в диагностике очагов патологии, таких как опухоли, пороки развития глазных сосудов, каротидные кавернозные свищи, окклюзии центральной артерии сетчатки и вены, ишемическая патология зрительного нерва, диабетическая ретинопатия, открытоугольная глаукома.
Для оценки полученных результатов важно иметь хорошие контрольные данные и уметь воспроизводить эту методику в исследовании каждого ретробульбарного сосуда. В англоязычной литературе имеются многочисленные публикации на эту тему. В 1993 году была произведена ультразвуковая допплерографическая оценка нормального кровотока глаза. Были визуализированы основные сосуды глазницы: ГА, ЦАС, ЗКЦА, слезная артерия и, в малом количестве, верхняя глазная вена, центральная вена сетчатки глаза и вортикозная вена. Кровоток артериальных сосудов анализировался путем измерения максимальной систолической скорости кровотока (Vs), минимальной диастолической скорости кровотока (Vd), индекса периферического сопротивления (Ri - индекса Poureelot), индекса пульсации (Pi - индекса Gosling); морфология формы спектрального сигнала также была исследована, результаты позволили предположить, что CDI может быть ценным методом исследования сосудистой сети глаза . В дальнейшем были определены стандарты скорости кровотока для возрастных групп 19-40 лет и 41-76 лет . Наиболее надежными и репродуцируемыми сосудами оказались ГА, ЦАС и центральная вена сетчатки глаза (ЦВС). Наибольшие расхождения были зарегистрированы в ЗКЦА, в то время как верхняя глазная и вортикозная вена были «ненадежны» как в плане визуализации, так и в плане измерения скорости кровотока. Было отмечено снижение Vs и Vd в ГА и возрастание Ri в ЦАС и ЦВС глаза с возрастом . Накопленный опыт улучшения воспроизводимости CDI глазничных кровеносных сосудов подтверждает в целом надежность показателей . Дальнейшие исследования показали хорошую повторяемость данных. Действительно, различия величин измерения составляли только 5,6% для Vs , 11,4% для Vd и 6,2% для средней скорости оболочки, что позволяет сделать вывод о том, что CDI является надежным инструментом для количественной оценки скорости кровотока ГА .
Аналогичные данные представлены другими авторами, где определены качественные и количественные стандарты, подчеркнута эффективность метода для диагностического подтверждения, прогноза и фармакологического контроля за многими заболеваниями, такими как диабет, глаукома и артериальная гипертензия .
При сахарном диабете (СД) нарушения микроциркуляции являются важнейшим патогенетическим механизмом развития гипоксии тканей. Состояние местной гемодинамики у пациентов с СД изучали в основном зарубежные авторы. Ретинальный и ретробульбарый кровоток активно исследовался с целью составления гемодинамической модели патогенеза диабетической ретинопатии (ДР), так как общеизвестно, что даже компенсация уровня СД не обеспечивает приостановления тех каскадных реакций в микроциркуляторном русле сетчатки, которые неизбежно приводят, как правило, к слабовидению или слепоте. Установлено, что больные СД с минимальной ретинопатией или ее отсутствием уже страдают от нарушения функции крупных сосудов, питающих глаз . Измерения показали отчетливую взаимосвязь между тяжестью ДР и замедлением скорости кровотока, в особенности в ЦАС. Таким образом, CDI помогает выявить тех больных СД, у которых имеется большая опасность развития тяжелой формы ДР, когда им может быть показана ранняя фотокоагуляция . Статистически значимое замедление скорости кровотока было выявлено в ЦАС у больных СД и отмечена тенденция снижения его по мере прогрессирования ДР, что позволяет сделать вывод о том, что мониторинг с помощью CDI может стать прогнозирующим фактором в идентификации риска развития пролиферативных стадий .
Проводилось изучение характеристик ретробульбарного кровотока и роли гликемического контроля у пациентов с СД и различными стадиями ДР. Пациенты были распределены на 4 группы: непролиферативная диабетическая ретинопатия (НПДР), пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР), пост-панретинальная фотокоагуляция (ПРФ) и преретинопатия (контрольная группа). Это исследование выявило наличие изменений кровотока в ЦАС и ЦВС в глазах пациентов с ДР по сравнению с глазами пациентов с преретинопатической стадией болезни. Эти данные поддерживают мнение, что изменения ретробульбарного кровотока и микроциркуляции играют роль в патогенезе ДР . При пролиферативной стадии ДР W. Gobel et al. в 1994 году выявили снижение Vs в ЦАС до 5,7±1,9 см/с, при этом в ГА и ЗКЦА достоверные отличия от показателей здоровых людей отсутствовали.
Ряд авторов указывают на изменения как ретинального, так и хориоидального кровотока у больных СД без ДР и у больных с фоновой ДР . С помощью CDI определяли скорость кровотока в ГА у здоровых людей и больных СД. Установлено увеличение сопротивления хориоидальных сосудов, что позволяет предположить патологическое уменьшение диаметра ГА у больных СД . Дальнейшие исследования подтвердили наличие нарушений гемодинамики у больных СД. Отмечен рост Ri в ГА у больных СД, который продолжал увеличиваться при наличии ДР. Возрастание сопротивления в периферических глазных сосудах способствует развитию ДР, и эти изменения наступают перед появлением явных симптомов ДР . У пациентов с СД отмечено не только замедление скорости кровотока в ГА, а также отрицательное влияние на зрительный тракт и зрительные потенциалы . Измерения кровотока в ГА методом CDI позволяет обнаружить макроангиопатию у больных СД, проявляющуюся в виде каротидных атером и артерио- и атеросклероза глазных артерий и их ветвей . Дальнейшие углубленные исследования установили, что объем и кровоток значительно снижены у больных с пролиферативной ДР . Некоторые авторы считают, что первоначальные изменения ретробульбарного кровотока в ходе прогрессирования ДР происходят в ЦВС .
Проводился сравнительный анализ изменений местного глазного кровотока в каротидных и вертебральных артериях у больных с ДР различной степени выраженности. Обнаружено незначительное увеличение скоростей кровотока в ЦАС и ГА при умеренной ретинопатии, снижение средней скорости приблизительно на 30% и небольшое увеличение Ri при пролиферативных или препролиферативных ретинопатиях. Выявлено снижение средней скорости приблизительно на 15% в каротидной артерии и на 20% в позвоночных артериях, а также уменьшение объемного кровотока приблизительно на 30% в общей каротидной и вертебральных артериях при тяжелых ретинопатиях. Таким образом, исследования показали незначительное увеличение скоростей кровотока в глазных сосудах при умеренной ДР и значительное замедление скоростей потока - при тяжелой . Эти изменения станут в дальнейшем еще более значительными в связи с прогрессированием ДР .
Отмечено существенное снижение кровотока после панретинальной фотокоагуляции по сравнению со всеми другими анализируемыми группами. Кровоток сетчатки глаза был выше в группе нелеченной ДР. Эти результаты не зависели от возраста, пола, типа диабета, продолжительности диабета, уровня гликозилированного гемоглобина, концентрации глюкозы в крови, кровяного давления и внутриглазного давления . Фотокоагуляция привела к уменьшению скоростей кровотока в ГА, ЦАС и ЦВС; эти величины не изменялись в течение 1 года наблюдения . Двухлетние наблюдения также показали, что фотокоагуляция привела к уменьшению скоростей кровотока в глазных сосудах; эти величины не менялись в течение 2 лет наблюдения .
Особенности кровотока в сосудах глаза при первичной глаукоме на фоне инсулинозависимого СД исследовал И.А. Лоскутов с соавторами . Установлено, что при СД отсутствует адекватная перфузия зрительного нерва даже при условии компенсации внутриглазного давления.
Роль изменений в регионарной гемодинамике в патогенезе диабетической макулопатии (снижение Vs, Ri при ишемической форме, отсутствие значимых изменений скоростных показателей в ГА и ее ветвях при отечной форме) отражены в диссертационной работе Олевской Е.А. (2004), ряде других публикаций . Мониторинг состояния гемодинамики с помощью CDI выявил существенные изменения кровотока у пациентов с ДР в бассейне ГА, ЦАС, ЗКЦА (снижение скорости кровотока варьировало от 33,1 до 58,3%, также отмечалось небольшое увеличение Ri ), что свидетельствует о наличии микроциркуляторных расстройств в бассейне этих сосудов, а повышение Ri о высоком сосудистом сопротивлении.
Изучение допплерографического спектра регионарного кровотока у больных СД с осложненной катарактой показало, что гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии приводит к снижению кровотока в ГА и ЦАС и является одной из причин ишемии сетчатки. Выявлена зависимость между степенью стеноза и скоростными показателями ее конечных ветвей (ГА и ЦАС) .
Таким образом, CDI является современным высокоэффективным неинвазивным методом, диагностические возможности которого далеко не исчерпаны. Однако необходимы дальнейшие исследования с целью изучения возможной роли нарушений гемодинамики в патогенезе ДР, а следовательно, разработки новых способов коррекции. Нужно шире использовать CDI в качестве контроля оценки эффективности воздействия фармакологических, лазерных, эфферентных методов лечения.

Литература
1. Азнабаев М.Т., Оренбуркина О.И., Аверцев Г.Н. // Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии: Материалы науч.-практ. конф. - М., 2004. - С. 170-171.
2. Катькова Е.А. Диагностический ультразвук. Офтальмология. - М.: ООО «Фирма СТРОМ», 1993. - 160 с.
3. Киселева Т.Н. Цветовое допплеровское картирование в офтальмологии // Вестн. офтальмол. - 2001. - № 6. - С. 51-53.
4. Лоскутов И.А., Павленко О.А., Кудряшов В.А., Павлов П.И. // Актуальные проблемы клинической офтальмологии: Тез. докл. науч.-практ. конф. Урала. - Челябинск, 1999. - С. 244-245.
5. Лоскутов И.А., Петрухин А.Н. // Глаукома. - 2002. - № 1. - С. 5-10.
6. Насникова Ю.И., Харлап С.И., Круглова Е.В. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты. Клиническое руководство. - М.: Изд-во Российской академии медицинских наук, 2004. - 175 с.
7. Олевская Е.А., Экгардт В.Ф., Курицина О.А. // III Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: Материалы науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2003. - Часть II. - С. 55-56.
8. Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин А.А. Глазной ишемический синдром. - М.: Медицина, 2003. - 173 с.
9. Харлап С.И. Анатомо-диагностические параллели состояния сосудов глаза и орбитального пространства по результатам цветового допплеровского картирования // Вестн. офтальмол. - 2000. - Т. 114, № 1. - С. 45-
10. Харлап С.И. Сосудистая архитектоника глаза и орбитального пространства в цветовом отображении энергии доплеровского спектра // Вестник офтальмологии. - 1999. - № 4. - С. 30-33.
11. Экгардт В.Ф., Троицкова Е.В., Ефимова Е.А. // VII Съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М., 2000. - С. 510.
12. Экгардт В.Ф. Клинико-иммунологические аспекты патогенеза, диагностики и лечения диабетической ретинопатии: ДисЕ д-ра мед. наук. - Челябинск, 1997. - 215 с.
13. Экгардт В.Ф., Олевская Е.А., Курицина О.А. // Воспалительные заболевания органа зрения: Материалы Межрегион. науч.-практ. конф. - Челябинск, 2004. - С. 207-209.
14. Экгардт В.Ф. , Светличная И.В. , Чудинова О.В., Переплетчикова А.Д. // Материалы 12 научно-практической конференции ЕМНТК «Микрохирургия глаза» - Екатеринбург, - 2004. - С.161 - 163.
15. Arai T., Numata K., Tanaka K. et al. // J. Ultrasound Med. - 1998. - Vol. 17, No 11. - P. 675-681.
16. Baxter G.M., Williamson T.H. // J. Ultrasound. Med. - 1995. - Vol. 14, No 2. - P. 91-96.
17. Cianci R., Mander A., Santarelli G. et al. // Minerva Cardioangiol. - 2000. - Vol. 48, No 3. - P. 61-67.
18. Cmelo J., Strmen P., Krasnik V. // Cesk. Slov. Oftalmol. - 1996. - Vol. 52, No 6. - P. 372-378.
19. Dimitrova G., Kato S., Tamaki Y. et al. // Eye. - 2001. - Vol. 15, No Pt 5. - P. 602-607.
20. Dimitrova G., Kato S., Yamashita H. et al. // Br. J. Ophthalmol. - 2003. - Vol. 87, No 5. - P. 622-625.
21. Evans D.W., Harris А., Danis R.P. et al. // Br. J. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 81, No 4. - P. 279-282.
22. Giovagnorio F., Quaranta L., Bucci M.G. // J. Ultrasound. Med. - 1993. - Vol. 12, No 8. - P. 473-477.
23. Goebel W., Lieb W.E., Ho A. et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1995. - Vol. 36, No 5. - P. 864-870.
24. Gobel W., Lieb W.E., Ho A. et al. // Ophthalmologe. - 1994. - Bd. 91, H. 1. - S. 26-30.
25. Gracner T. // Ophthalmologica. - 2004. - Vol. 218, No 4. - P. 237-242.
26. Guven D., Ozdemir H., Hasanreisoglu B. // Ophthalmology. - 1996. - Vol. 103, No 8. - P. 1245-1249.
27. Heggerick P.A., Hedges T.R. 3rd. // J. Ophthalmic. Nurs. Technol. - 1995. - Vol. 14, No 6. - P. 249-254.
28. Ino-ue M., Azumi A., Yamamoto M. // Acta Ophthalmol. Scand. - 2000. - Vol. 78, No 2. - P. 173-176.
29. Lieb W.E. // Radiol. Clin. North Am. - 1998. - Vol. 36, No 6. - P. 1059-1071.
30. Loskoutov I., Petruchin A. // Medison. - 1999. - Vol. 5. - P. 1-4.
31. MacKinnon J.R., McKillop G., O’Brien C. et al. // Acta Ophthalmol. Scand. - 2000. - Vol. 78, No 4. - P. 386-389.
32. Mendivil A., Cuartero V. // Rev. Med. Univ. Navarra. - 1998. - Vol. 42, No 3. - P. 134-144.
33. Mendivil A., Cuartero V., Mendivil M.P. // Br. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol. 79, No 5. - P. 413-416.
34. Mendivil A. // Surv. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 42, Suppl. 1. - P. S89-S95.
35. Nemeth J., Kovacs R., Harkanyi Z. et al. // J. Clin. Ultrasound. - 2002. - Vol. 30, No 6. - P. 332-335.
36. Paivansalo M., Pelkonen O., Rajala U. et al. // Acta Radiol. - 2004. - Vol. 45, No 4. - P. 404-410.
37. Patel V., Rassam S., Newsom R. et al. // B.M.J. - 1992. - Vol. 305, No 6855. - P. 678-683.
38. Pierzchala K., Kwiecinski J. // Wiad. Lek. - 2002. - Vol. 55, No 3-4. - P. 183-188.
39. Quaranta L., Harris A.,. Donato F. et al. // Ophthalmology. - 1997. - Vol. 104, No 4. - P. 653-658.
40. Schocket L.S., Brucker A.J., Niknam R.M. et al. // Int. Ophthalmol. - 2004. - Vol. 25, No 2. - P. 89-94.
41. Tamaki Y., Nagahara M., Yamashita., Kikuchi M. // Jpn. J. Ophthalmol. - 1993. - Vol. 37, No 4. - P. 385-392.
42. Williamson T.H., Harris A. // Surv. Ophthalmol. - 1996. - Vol. 40, No 4. - P. 255-267.

УЗИ глаза – метод диагностики офтальмологических заболеваний, визуализирующий строение глаза, состояние глазных нервов, мышц и сосудов, хрусталика, сетчатки. Используется в рамках комплексной диагностики близорукости, дальнозоркости, астигматизма, дистрофии сетчатки, катаракты, глаукомы, опухолей глаза, травм, сосудистых патологий, невритов. Распространены несколько вариантов процедуры: одномерное (А), двухмерное (B), трехмерное (АB) сканирование, УЗДГ/УЗДС сосудов. Стоимость зависит от выбранного УЗ-режима.

Подготовка

УЗИ глаза не требует заблаговременной подготовки. Непосредственно перед процедурой необходимо удалить макияж с глаз, извлечь контактные линзы. При подозрении на наличие чужеродного тела в глазных тканях до ультразвукового исследования выполняется рентгенография глаза . При развитии новообразования любой этиологии рекомендуется предварительная диафаноскопия или рентген-исследование.

Что показывает

Результатом УЗИ глаза в А-режиме сканирования является одномерное изображение, получаемые параметры используются для вычисления силы интраокулярной линзы перед операцией удаления катаракты. При B-режиме получают двухмерное изображение глазниц и глазных яблок, исследование выявляет помутнения роговицы, катаракту , кровоизлияния, инородные тела, новообразования в глазу. При комплексном АB-режиме структуры глаза отображаются в трехмерном изображении. Исследование сосудов отражает особенности кровотока в реальном времени через графические и количественные показатели. Методом УЗИ глаза можно обнаружить следующие патологии:

• Миопия , гиперметропия . Измеряется длина переднезадней оси глазного яблока. При врожденной близорукости она больше нормы, при дальнозоркости – меньше.
• Помутнение хрусталика. В норме эта структура прозрачна и не отображается на мониторе. При помутнении хрусталик уплотняется и начинает отражать волны ультразвука – становится видимым.
• Дегенеративно-дистрофические заболевания. Дегенерация сетчатки, атрофия зрительного нерва , глаукома, кератопатия , дистрофия конъюнктивы сопровождаются истончением и отмиранием клеток. На изображениях УЗИ пораженные области становятся менее яркими – от белых и светло-серых к серым, едва определяемым.
• Новообразования, инородное тело. Исследование позволяет определить размеры и расположение опухоли, инородного предмета глаза. При УЗИ они выглядят как области повышенной и высокой эхо-активности.
• Патологии зрительных нервов. Оценка состояния зрительных нервных волокон необходима при ретробульбарных невритах , нейрогенных опухолях, глаукоме , травматических поражениях. Определяется изменение толщины оболочки и диска нерва, расширение определенных его участков, стушевывание границ.
• Сосудистые патологии глаза. УЗИ глазных сосудов используется для анализа кровотока при возрастных, диабетических, атеросклеротических изменениях. Исследование обнаруживает тромбоз мелких и крупных сосудов, неперфузируемые микрососуды, сосудистые мальформации, сужение просвета, скудность ветвления, замедление кровотока, извивание и волнообразный ход сосудов.

Кроме вышеперечисленного, УЗИ глаза назначается для выявления врожденных аномалий развития органа зрения, заболеваний слезных желез и слезного мешка. Несмотря на высокую информативность, результаты УЗИ не могут быть единственным подтверждением диагноза. Они используются в комплексе с данными клинического опроса, анамнеза, офтальмологического осмотра, рентгенографии и других инструментальных методов.

Преимущества

В настоящее время УЗИ глаза является наиболее информативным и доступным методом ранней диагностики офтальмологических патологий. К достоинствам метода относится безвредность: отсутствие лучевого воздействия и инвазивного вмешательства позволяют проводить обследования детей, пожилых людей, беременных, кормящих матерей. Кратковременность процедуры обследования и относительно низкая стоимость делают УЗИ одним из распространенных методов скрининга заболеваний глаз. Недостаток ультразвукового исследования глаза – четкость изображения ограничена площадью датчика, разрешение получается более низким, чем при МРТ и КТ.

А.Н Петрухин, И.А Лоскутов.

Дорожная больница им. Н.А. Семашко,
Москва, Россия.

Введение

По некоторым оценкам среди всех причин слепоты первичная открытоугольная глаукома занимает второе место в мире, а прогноз на 2000 год составляет почти 67 миллионов больных. Известно, что в патогенезе глаукомы имеют значение два фактора риска прогрессирования заболевания. Это фактор повышенного внутриглазного давления и сосудистый фактор, который реализуется через нарушение кровоснабжения зоны диска зрительного нерва, что приводит к гибели его волокон и, следовательно, к необратимой слепоте (рис. 1). Кровоснабжение зрительного нерва изучено весьма подробно , основную роль в кровоснабжении играют глазничная артерия и ее ветви - центральная артерия сетчатки, задние короткие цилиарные артерии в количестве от одной до пяти. В современных клинических условиях появилась возможность использовать ультразвуковые методы исследования для определения состояния микроциркуляции глаза и скорости кровотока в сосудах, питающих ткани глаза. Ультразвуковая диагностика, будучи высокоинформативным, неинвазивным, безопасным методом, широко применяется при оценке патологии различных органов и систем, и, по мнению многих авторов , занимает одно из ведущих мест в современной клинической медицине. Цель настоящего исследования - изучение скорости кровотока в некоторых орбитальных сосудах для выявления возможных отклонений у больных первичной открытоугольной глаукомой.

Рис. 1.

Материалы и методы

Исследование проводилось у 20 здоровых людей в возрасте от 51 до 62 лет и у 32 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в возрасте от 56 до 64 лет. В нем участвовали 29 женщин и 23 мужчины. Никто из исследуемых не был злостным курильщиком, не принимал системных антагонистов кальция, бета-блокаторов и других препаратов, способных влиять на тонус сосудов. Допплеровское исследование проводили исходя из общепринятых положений о том, что артериальная кровь поступает к диску зрительного нерва исключительно из ветвей глазничной артерии. Измерение проводили на УЗ-аппарате линейным датчиком с частотой 7,0 МГц, используя дуплексный режим сканирования. В своей работе мы остановились на исследовании спектра кровотока в глазничной артерии и задних коротких цилиарных артериях. Регистрировали допплеровский спектр кривой и оценивали пиковую систолическую скорость (Vmax), конечную диастолическую скорость (Vmin) и индекс резистентности (RI). Всем больным дополнительно проводили тонографию для оценки гидродинамических показателей глаза - внутриглазного давления (Ро), коэффициента легкости оттока жидкости из глаза (С) и уровня продукции влаги передней камеры (Р).

Результаты и обсуждение

У всех пациентов выявляли глазничную артерию с носовой стороны от зрительного нерва после его пересечения, средний диаметр которой составил 1,5-2,0 мм. Кривая допплеровского спектра сдвига частот в глазной артерии характеризовалась высоким систолическим пиком с хорошо выраженной инцизурой и систолической составляющей - двухфазный поток (рис. 2, 3). Визуализация задних коротких цилиарных артерий вызывала некоторые затруднения, связанные с условием проведения исследования на подвижном объекте. Однако и от них при наличии достаточного практического опыта можно всегда получить четкий спектр допплеровской кривой (рис. 4, 5). Особенностью спектра было отсутствие инцизуры - монофазный поток.

Рис. 2. Дуплексное сканирование кровотока глазничной артерии в норме.

Рис. 3. Дуплексное сканирование кровотока задней короткой цилиарной артерии в норме.

Рис. 4. Дуплексное сканирование кровотока глазничной артерии при глаукоме.

Рис. 5. Дуплексное сканирование кровотока задней короткой цилиарной артерии при глаукоме.

Выявлено снижение пиковой систолической скорости кровотока, конечной диастолической скорости кровотока и повышение индекса резистентности у больных первичной открытоугольной глаукомой в глазничной артерии по сравнению с возрастной нормой (табл. 1). Аналогичные изменения регистрировались в задних коротких цилиарных артериях (табл. 2). Особенно важно подчеркнуть частое отсутствие регистрации кровотока в диастолу в задних коротких цилиарных артериях у больных глаукомой, что может приводить к резкому снижению перфузии волокон зрительного нерва, а глаукоматозное повреждение зрительного нерва может быть связано именно с гипоперфузией его в области диска . Тонографические показатели свидетельствовали о повышении внутриглазного давления, снижении коэффициента легкости оттока жидкости из глаза при практически неизменном уровне продукции влаги передней камеры (табл. 3).

Таблица 1 . Скорость кровотока и индекс резистентности в глазничной артерии.

Таблица 2 . Скорость кровотока и индекс резистентности (R1) в задних коротких цилиарных артериях.

Таблица 3 . Тонографические показатели у здоровых лиц и у больных открытоугольной глаукомой.

По-видимому, увеличение внутриглазного давления приводит к повышению периферического сопротивления сосудов глаза по гипертоническому типу, что, в свою очередь, изменяет характер фазового тока крови по сосуду.

Выводы

Ток крови в диске зрительного нерва может изменяться под действием по крайней мере четырех факторов: повышения внутриглазного давления, снижения перфузионного давления, уменьшения диаметра капилляров, увеличения вязкости крови. Все эти факторы могут выступать изолированно, но чаще всего это единый комплекс изменений, приводящий к нарушению трофики диска зрительного нерва и дальнейшему снижению зрения. УЗ-допплерография позволяет зарегистрировать спектр кровотока в сосудах глаза. Спектр кровотока в глазничной артерии и задних коротких цилиарных артериях был характерен для данных артерий и достоверно отличался в разных сосудах. В глазничной артерии кровоток характеризовался высоким систолическим пиком с хорошо выраженной инцизурой и систолической составляющей. В задней короткой цилиарной артерии регистрировался монофазный кровоток. Отличия в спектре кровотока наблюдали также и у больных открытоугольной глаукомой от кровотока в неизмененных артериях глаза. Зарегистрировано снижение пиковой систолической скорости кровотока, конечной диастолической скорости кровотока и повышение индекса резистентности у больных первичной открытоугольной глаукомой. Проведенные нами исследования свидетельствуют о высокой чувствительности ультразвуковой и возможности ее применения в диагностике открытоугольной глаукомы.

Литература

1. Quigley H. The number of persons with glaucoma worldwide. Br J Ophthalmol. -1996; 80: 389-393
2. Lieberman M., Maumenee A., Green W. Histologic studies of the vasculature of the anterior optic nerve.Am J Ophthalmol. - 1976; 82: 405-423.
3. Onda E., Cioffi G., Bacon D., Van Buskirk E. Microvasculature of the human optic nerve. Am J Ophthalmol. - 1995; 120: 92-102.
4. Клиническая ультразвуковая диагностика / Под ред. Мухарлямова Н.М. - М.: Медицина, 1987.
5. Drance S., Crichton A., Mills R. Ocular perfusion pressure in normal tension glaucoma patients after latanoprost or timolol treatment, in Glaucoma at the Millennium. Chicago , USA, Oct 30. - 1996.